PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOBANG
Alamat : Jln. Raya Gunung Bongkok KM. 01 Kec. Sobang 42365
Email: pkmsobanglebak01@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No : 132/PKM -SBG /KIR/ VII /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter Puskesmas Sobang dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan dengan teliti seorang :
Nama : DIMAS MURIA
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 20 September 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Atas Permintaan : Sendiri
Alamat : Kp. Cilebang ,Desa Sukajaya, Kec.Sobang,Kab.Lebak
Menerangkan bahwa yang di periksa tersebut CAKAP / TIDAK CAKAP Untuk :

a. Persyaratan Kuliah
b ………………………………………………………………………………………………
.
c. ………………………………………………………………………………………………

Yang termasuk dalam klise dari lampiran keurnig reglemen :

a. Tinggi Badan : 169 Cm

b Berat Badan : 70 Kg
.
c. Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
d Pernapasan : 21 x Permenit
.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOBANG
Alamat : Jln. Raya Gunung Bongkok KM. 01 Kec. Sobang 42365
Email: pkmsobanglebak01@gmail.com

e. Mata tajamnya penglihatan sebelah kanan : Baik / Kurang / Tidak Baik

f. Mata tajamnya penglihatan sebelah kiri : Baik / Kurang / Tidak Baik
g Telinga tajamnya pendengaran sebelah kanan : Baik / Kurang / Tidak Baik
.
h Telinga tajamnya pendengaran sebelah kiri : Baik / Kurang / Tidak Baik
. Sobang, 05 Agustus 2021

Nomor : 142/PKM-SGB/TU/2021 Kepada Yth.

Lampiran :- Tim Tracing Covid-19
Perihal : Undangan Se-Kecamatan Sobang
di
Tempat

Sehubungan dengan kasus covid semakin meningkat maka dengan ini, Puskesmas
sobang akan mengadakan kegiatan pertemuan sosialisasi tracing covid, yang insya Allah akan
di laksanakan pada :

Hari : Senin,
Tanggal : 09 Agustus 2021
Jam : 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Aula Puskesmas Sobang

Demikian surat pemberitahuan kegiatan pertemuan sosialisasi ini, kami mohon datang
tepat pada waktunya dan tidak bisa diwakilkan.

Kepala Puskesmas Sobang

 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SOBANG
Alamat : Jln. Raya Gunung Bongkok KM. 01 Kec. Sobang 42365
Email: pkmsobanglebak01@gmail.com

H. Yosep Sartono, S.Sos.M.Kes

NIP : 19681220 198901 1 001