Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab.

Banjar
Telp. (0511) 6730000-6730001-6730002, IGD (0511)6730003 Fax. (0511) 6730006
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

BERITA ACARA PENITIPAN BARANG

Nomor :………………………………………………………………….

Pada hari ini tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : Hery, Amd. Rad
Jabatan : Pengurus barang RSJ Sambang Lihum
Alamat : Jl. Gubernur Syarkawi km. 3,9 Gambut Kab. Banjar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Muhammad Sya’bani

Jabatan : Direktur CV. Salma
Alamat : Jl.Pemurus Gang Amanah No. 13 RT. 08 RW. 03 Kertak Hanyar Kab. Banjar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyepakati hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK KESATU menitipkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima penitipan barang
tersebut dan bertanggung jawab atas barang yang dititpkan.
2. Barang yang dititipkan adalah sebagai berikut :
a. Nama Barang : Beras
b. Jenis/spesifikasi : Siam Banjar, Kering, putih, kecil-kecil, tidak ada gabah, tidak berbatu dan berkutu
c. Volume : 17.000 kg
d. Harga satuan : Rp. 16.100,-
e. Harga Total : Rp. 273.700.000,-
3. Penitipan dilaksanakan sejak tanggal 30 Desember 2017 sampai dengan 30 Mei 2018 bertempat di
Jalan Muara Kelayan Gang Ketawa RT. 01 No. 12 Banjarmasin.
4. Apabila dikemudian hari terdapat kerusakan terhadap barang yang dititipkan maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
5. Upah penitipan 0 (Nol) rupiah
6. Pengambilan atas barang tersebut dilakukan secara berkala sesuai keperluan.

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV.SALMA Pengurus barang RSJ Sambang Lihum

Muhammad Sya’bani Hery, Amd. Rad

Direktur NIP. 19861005 200803 1 001
Mengetahui
Direktur RSJ Sambang Lihum

Dr. H. IBG. Dharma Putra, MKM

NIP. 19610301 198703 1 016