KOP SURAT

....... (Kab/Kota), .... Juni 2016

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Sekretaris Daerah
Perihal : Permohonan Untuk Mengikuti ....... (Kab/Kota)
Pendidikan Pasca Sarjana (S2) Di –
Universitas ................................ ....... (Kab/Kota)
Tahun Ajaran ........../...........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat / Gol : ......................................
Jabatan : ..................................................
Unit Kerja : ..................................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya berkenan

memberikan tugas belajar untuk mengikuti Pendidikan Pasca Sarjana (S2)
.................................................(Program Studi / Jurusan) di Universitas
......................................... Tahun Ajaran ........./......... di ...............................

Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas kebijakan Bapak diucapkan
terima kasih.

Mengetahui :
............ Pimp. Unit Kerja Yang bermohon
............ (Kab/Kota)

..................................................... .....................................
............................. (Pangkat/Gol.) NIP. ..................................
NIP. ............................................