Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya dapat/mampu membaca, menulis dan


menghitung dengan ketentuan yang benar sesuai dengan EYD Bahasa Indonesia
(Tidak Buta Aksara).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwodadi, 01 Oktober 2020


Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

………………………………

Anda mungkin juga menyukai