SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya MEMUNDURKAN DIRI dari sekolah SMK NU 1
Pesanggaran dengan alasan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan. Demikian
adanya surat ini kurang lebihnya mohon maaf.

………………, ......................................

Yang membuat pernyataan,

(………………….)