SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Nama Orang Tua :
Tempat Tanggal Lahir :
Umur saat ini :
Pekerjaan :
Alamat :

No. KTP :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dengan kesadaran sendiri untuk memeluk agama Islam dengan mengucapkan
dua kalimat syahadat di hadapan bapak KH. Moch. Yahya Badrus, SH, di PP. Roudlotul
Qur’an Al-Hikmah Jl. Merpati No. 1 Purwoasri Kediri.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar–benarnya.

Purwoasri, …………………………

Yang membuat pernyataan

………………………………

Saksi-saksi

1. ……………………………..... ................................................

2. …………………………......... ................................................