SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………
Umur : 42 Tahun
Alamat : Desa …………….
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke I (satu) / suami

Nama : ………….
Umur : 34 Tahun
Alamat : P. Antasari
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta ( Ibu Rumah Tangga)
Selanjutnya disebut sebagai Pihak ke II (Dua) / Istri

Pada hari ini :

Saya menyatakan di hadapan para saksi-saksi bahwa Saya (Suami) telah
menyerahkan Istri saya kepada Orang Tuanya/ keluarga Istri saya. Saya menyatakan
bahwa habislah hak saya sebagai suami/ tangung jawab saya dalam Rumah Tangga,
dan Saya buat pernyataan ini tanpa ada unsur pemaksaan atau dipengaruhi dari Pihak
manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan
dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani.

Dibuat pada Tanggal :

Desa ………………….

Yang membuat pernyataan,

………………

SAKSI – SAKSI :
1. ……………….. ……………

2. ……………….. …………….

3. ……………….. …………...

4. ……………….. …………….