SURAT PENYERAHAN BARANG JAMINAN

Yang bertanda tangan Di bawah Ini :

Nama : .......................................................
Jenis Kelamin : .......................................................
No. KTP : .......................................................
Tempat, Tanggal Lahir
: ..............................................................................................
Alamat
..............................................................................................

Pada Hari ini ......................... Tanggal ............... Bulan ...............Tahun 2017.

Sehubungan dengan Surat Perjajian Hutang Piutang pada Hari Jumat Tanggal 5 Bulan
Mei Tahun 2017 bertempat di Kp. Babakan Sari Desa Kutawaringin Salawu Tasikmalaya
terjadi wanprestasi/ingkar janji, sesuai dengan perjanjian yang telah di sepakati kedua
belah pihak dan saya tanda tangani dengan atas kesadaran sendiri maka saya bersedia
untuk menyerahkan barang jaminan berupa tanah seluas 895 m 2, bertempat di Kp.
Sindang Salam Desa Kutawaringin Kecamatan Salawu Kabupaten Tasikmalaya yang
yang telah saya jaminkan untuk dijual secara dibawah tangan oleh Pihak Pertama
sesuai dengan surat perjanjian atau pihak yang mewakilinya, dan kemudian hari saya
dan keluarga tidak akan menuntut atas hak barang jaminan tersebut yang telah
dikuasai/dijual oleh pihak Pertama, sesuai dengan kesepakatan bersama antara saya
dengan Pihak Pertama sesuai dengan Surat Perjanjian Hutang Piutang.
Demikianlah Berita Acara Penyerahan Barang Jaminan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan dalam keadaan sadar tanpa ada pengaruh, tekanan atau paksanaan dari
pihak manapun dan berani diangkat sumpah apabila diperlukan.

Tasikmalaya, Mei 2017

Pihak Penerima, Yang Membuat Pernyataan,

........................................ ........................................
Mengetahui,
Saksi-saksi :
NAMA TANDA TANGAN

1. H. Riesta Kuspriyansyah, SH 1. ................................

2. ................................ 2. ................................