Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No HP :
Alamat :
Menerangkan bahwa Suami/Istri dari (Nama CPNS) Berprofesi sebagai Pegawai Negeri Sipil / TNI /
Polri dengan data sebagai berikut :
Nama Suami/Istri :
NIP/NRP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No HP :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………..,………April 2024
Yang Membuat Keterangan
(NAMA LENGKAP)