Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

MEMILIKI PASANGAN BERSTATUS PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS ) / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No HP :
Alamat :

Menerangkan bahwa Suami/Istri dari (Nama CPNS) Berprofesi sebagai Pegawai Negeri Sipil / TNI /
Polri dengan data sebagai berikut :

Nama Suami/Istri :
NIP/NRP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No HP :
Alamat :

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..,………April 2024
Yang Membuat Keterangan

(NAMA LENGKAP)

Anda mungkin juga menyukai