SURAT PERNYATAAN

MAMPU BACA ,TULIS DAN HITUNG

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :.....................................................................
Tempat Tgl. Lahir :.....................................................................
Jenis Kelamin :.....................................................................
Agama :....................................................................
Pendidikan Terakhir :.....................................................................
Status :....................................................................
Alamat :.....................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dapat/ mampu Membaca, menulis, dan
menghitung. (calistung) dengan ketentuan yang benar sesuai dengan EYD Bahasa Indonesia
(Melek Aksara).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Butang , …………………….

Yang Membuat Pernyataan,

……………………………………