SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/Tgl. Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Jenis Kelamin :
5. Pendidikan :
6. Alamat : RT...... RW......Dusun....................Desa...................
Kecamatan.............................Kabupaten Pasuruan.

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bertempat tinggal di

Perum Pekoren Indah ini Apabila nantinya Saya terpilih sebagai Ketua RW.13 Desa
Pekoren , Serta akan berusaha Untuk semaksimal mungkin melaksanakan Amanah yang
akan diberikan oleh Warga Perum Pekoren Indah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasuruan,......................................
Yang membuat pernyataan

Materai secukupnya

(...............................................)