PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PACET
DESA CEPOKOLIMO
Jalan Panji Demung Nomor : 53 Kode Pos : 61374

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 594/1022/416-304.12/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHFUD SULAIMAN
Jabatan : Kepala Desa Cepokolimo

dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS Umur Hub. Dalam
NO NAMA NIK
KELAMIN (Th) Keluarga
1 NARMI 3516034510610001 Perempuan 61 Th Istri

2 MUZAKI FIRMAN ROMADHONI 3516032310050001 Laki-Laki 17 Th Anak

Berdasarkan sepengetahuan kami, bahwa orang yang tersebut diatas

adalah benar ahli waris dari TONI yang telah meninggal dunia pada …..
tanggal ..…………………… di Desa Cepokolimo,Kecamatan Pacet,Kabupaten
Mojokerto.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Sebagai

Penerima Bantuan Jamban Sehat”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cepokolimo, 29 Desember 2022

Kepala Desa Cepokolimo

MAHFUD SULAIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PACET
DESA CEPOKOLIMO
Jalan Panji Demung Nomor : 53 Kode Pos : 61374

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 594/1023/416-304.12/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHFUD SULAIMAN
Jabatan : Kepala Desa Cepokolimo

dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS Umur Hub. Dalam
NO NAMA NIK
KELAMIN (Th) Keluarga
1 JUMIK 3516036406570001 Perempuan 65 Th Istri

2 IMRON ROSADI 3516030911960002 Laki - Laki 26 Th Anak

Berdasarkan sepengetahuan kami, bahwa orang yang tersebut diatas

adalah benar ahli waris dari PONIMAN yang telah meninggal dunia pada …..
tanggal ..…………………… di Desa Cepokolimo,Kecamatan Pacet,Kabupaten
Mojokerto.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Sebagai

Penerima Bantuan Jamban Sehat”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cepokolimo, 29 Desember 2022

Kepala Desa Cepokolimo

MAHFUD SULAIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PACET
DESA CEPOKOLIMO
Jalan Panji Demung Nomor : 53 Kode Pos : 61374

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 594/1024/416-304.12/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHFUD SULAIMAN
Jabatan : Kepala Desa Cepokolimo

dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS Umur Hub. Dalam
NO NAMA NIK
KELAMIN (Th) Keluarga
1 PARTI 3516035207480001 Perempuan 74 Th Istri

Berdasarkan sepengetahuan kami, bahwa orang yang tersebut diatas

adalah benar ahli waris dari SANGKAN yang telah meninggal dunia pada …..
tanggal ..…………………… di Desa Cepokolimo,Kecamatan Pacet,Kabupaten
Mojokerto.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Sebagai

Penerima Bantuan Jamban Sehat”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cepokolimo, 29 Desember 2022

Kepala Desa Cepokolimo

MAHFUD SULAIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PACET
DESA CEPOKOLIMO
Jalan Panji Demung Nomor : 53 Kode Pos : 61374

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 594/1025/416-304.12/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHFUD SULAIMAN
Jabatan : Kepala Desa Cepokolimo

dengan ini menerangkan bahwa :

JENIS Umur Hub. Dalam
NO NAMA NIK
KELAMIN (Th) Keluarga
1 Satumi 3516035711660001 Perempuan 56 Th Istri

Berdasarkan sepengetahuan kami, bahwa orang yang tersebut diatas

adalah benar ahli waris dari WARSIM yang telah meninggal dunia pada …..
tanggal ..…………………… di Desa Cepokolimo,Kecamatan Pacet,Kabupaten
Mojokerto.

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : “Sebagai

Penerima Bantuan Jamban Sehat”.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cepokolimo, 29 Desember 2022

Kepala Desa Cepokolimo

MAHFUD SULAIMAN