KECAMATAN TANJUNGBUMI
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Paseseh. Kabupaten Bangkalan
No Nik : 3526091212680004
Nama : H. Syamsul Arifin
Tempat/Tgl.lahir : Bangkalan 12-12-1968
Alamat : Dsn. Jedtrebung Desa. Paseseh Kec. Tanjung Bumi Kab. Bangkalan
TELAH MENINGGAL DUNIA.
Pada hari, Tgl : Senin 14, Sep, 2020
Pukul : 01.00 Dini Hari
Pada Usi : 56 Tahun
Meninggal Dunia di : Kediaman Dsn. Jedtrebung Dsn.Paseseh
Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan pelapor.
Nama : Abdul Hamid Maulana Arif
Nik : 35260909200001
Tgl : Bangkalan 29 – April – 1988
Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Gembira No.46
Hubungan pelapor dengan yang meninggal, ANAK KANDUNG
Demikian surat keterangan kematian ini di buat, dengan sebenarnya
Untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.
Bangkalan, 24-11-2020
............................................
Mengetahui