Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN TANJUNGBUMI

KANTOR DESA PASESEH


Jl. Raya Tanjungbumi Desa Paseseh Kecamatan Tanjungbumi

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NOMER. : 474/317 /433.309.01/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Paseseh. Kabupaten Bangkalan

Menerangkan dengan benar kepada :

 No Nik : 3526091212680004
 Nama : H. Syamsul Arifin
 Tempat/Tgl.lahir : Bangkalan 12-12-1968
 Alamat : Dsn. Jedtrebung Desa. Paseseh Kec. Tanjung Bumi Kab. Bangkalan
TELAH MENINGGAL DUNIA.
 Pada hari, Tgl : Senin 14, Sep, 2020
 Pukul : 01.00 Dini Hari
 Pada Usi : 56 Tahun
 Meninggal Dunia di : Kediaman Dsn. Jedtrebung Dsn.Paseseh
Surat keterangan ini di buat berdasarkan keterangan pelapor.
 Nama : Abdul Hamid Maulana Arif
 Nik : 35260909200001
 Tgl : Bangkalan 29 – April – 1988
 Alamat : Jl. Imam Bonjol Gg. Gembira No.46
Hubungan pelapor dengan yang meninggal, ANAK KANDUNG
Demikian surat keterangan kematian ini di buat, dengan sebenarnya
Untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Bangkalan, 24-11-2020

............................................

Mengetahui

Kepala Desa Paseseh


AHMAD FAUZI, SE.

Anda mungkin juga menyukai