PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

KECAMATAN BATHIN SOLAPAN

KEPALA DESA BALAI MAKAM
JL. PAHLAWAN TAMBUSAI No. 1 Telp. (0765) Duri-Kode Pos 28884

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 169 / SK / BM – XII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : AGUS HAR
b. Jabatan : Kepala Desa Balai Makam
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : ETTI SUKMAWATI
b. Umur : 55 Tahun
c. Kewarganegaraan : Indonesia
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Alamat : Jl. Hangtuah GG. Arwana No. 39
f. NIK : 1403095309628485
Maksud : Dengan ini menerangkan nama yang tersebut diatas
benar mempunyai sebidang tanah yang terletak di desa
balai makam. Berdasarkan sertifikat hak milik Nomor :
1038/balai makam dengan surat ukur 19 Aril 2001
seluas ( 156 meter persegi ) tertulis atas nama : ETTI
SUKMAWATI.
Setelah terlaksananya pemekaran kec. Mandau
berdasarkan peraturan daerah kabupaten bengkalis
Nomor : 06 tahun 2015, Dahulu terletak diwilayah Kec.
Mandau, saat ini sudah termasuk diwilayah Kec. Bathin
Solapan kab. Bengkalis, Prop. Riau.

Demikianlah Surat Keterangan ini Kami berikan untuk dapat dipergunakan

seperlunya bagi yang bersangkutan.

Dikeluarkan di : Balai Makam

Pada Tanggal : 14 Desember 2017
KEPALA DESA BALAI MAKAM
KEC. BATHIN SOLAPAN

AGUS HAR