a PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
KECAMATAN BALAI
DESA BULU BALA
Alam: Dusun Big Ie Pagar Sik Kode Pas (78563)
SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK
Pada hari ini tanggal 24 juli Tahun 2023 bertempat di Desa Bulu Bala, Kecamatan Balai,
Kabupaten sanggau Provinsi Kalimantan Barat telah dilaksanakan musyawarah pembentukan
kelompok tenaga kerja mandiri (TKM) sebagai berikut
1. Nama Ketua Kelompok : JULIADI
2. Nama Kelompok/usaha : TUNAS MUDA
4. Alamat Kelompok Dusun Biyu, RT.001/RW.000,Desa Bulu Bala
Kecamatan Balai,Kabupaten Sanggau,Provinsi
Kalimantan Barat.
5. Rencana Usaha : TOKO SEMBAKO
Kelompok Tenaga Kerja Mandri (KTM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu
syarat untuk pengajuan penciptaan wirausaha dari Ditijen Binapenta dan PKK kementrian
ketenagakerjaan dengan nama-nama agngota Kelompok terlampir.
Bulu Bala, 24 juli 2023
JULIADLNAMA KELOMPOK. : TUNAS MUDA
PROVINSI : Kalimantan Barat
KABUPATEN/KOTA _: Sanggau
KECAMATAN : Balai
DESA/KELURAHAN _: Bulu Bala
No] Nama Nik No Hp PENDIDIKAN STATUS TANDA |
| | TERAKHIR | PEKERJAAN | TANGAN
| | PSI
1 6108131701960005 | 082155212455 SLTA WIRASWASTA
2 6103121301910002 | 085787694031 SD WIRASWASTA
3 b [6103120512830001 108235100650 | A TAT
rayadi__| | AE
4 [Andreas | 6103120606730002 | 081290546238 a) PETANI Bef |
Akian |
3 | Yohanes | 6103121810830002 | 085652113933 SLTA PETANI ZA |
Ani
6 | Matius | 6103121809000001 | 085822147526 |“ SLTA KARYAWAN ]
Beni | SWASTA eee
7 [Paulus | 6103121408000002 | 08152112838 SLTA KARYAWAN my
Beni SWASTA
8 |Emeliana | 6108076605020005 | 082151081350 SLTA KARYAWAN |
Relita__| | SWASTA
9 |Boheng — | 6108092309890002 | 085751972504 | SLTA KARYAWAN a
SWASTA,
10 | Asien {6103126608050001 | 085890154897 SD KARYAWAN He
SWASTA.SURAT PERSYARATAN KETUA KELOMPOK
Pada hari ini sabtu tanggal 24 bulan juli Tahun 2023 bertempat di Desa Bulu Bala Kecamatan
Balai Kab/ Kota Sanggau Provinsi Kalimantan Barat yang bertanda tangan di bawah i
1. Nama KetuaKelompok —— : JULIADI
2. Nama kelompok UNAS MUDA
3. Nomor Hp 082155212455
4, Alamat Kelompok Dusun Biyu, RT.001/RW.000,Desa Bulu Bala
Kecamatan Balai Kabupaten Sanggau,Provinsi
Kalimantan Barat.
5. Rencana Usaha :TOKO SEMBAKO.
‘Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1) Anggota Kelompok adalah pencari kerja.
2) Anggota kelompok bukan pegawai Negeri Sipil, Anggota tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Guru / Dosen. Non PNS.
3) Anggota kelompok tidak sedang terkait hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau
pihak swasta.
4) Keanggotaan Kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari kementrian
ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir.
Demikian surat penyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tampa paksaan dari pihak
‘manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sanggau, 24 juli 2023
aSURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN
PENANGGUNGJAWABAN (LPJ)
Pada hari ini sabtu tanggal 24 bulan juli tahun 2023 bertempat di Desa Bulu Bala Kecamatan
Balai Kab / Kota Sanggau Provinsi Kalimantan Barat yang bertanda tamgan di bawab ini :
1. Nama Ketua Kelompok : JULIADI
2. Nama kelompok TUNAS MUDA.
3. Nomor Hp 1082155212455
4, Alamat Kelompok : Dusun Biyu, RT.001/RW.000,Desa Bulu Bala
Kecamatan Balai, Kabupaten Sanggau,Provinsi
Kalimantan Barat.
5. Rencana Usaha : TOKO SEMBAKO
Dengan ini mewakili kelompok tenaga kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas,
bersedia dan sanmggup serta bertanggung jawab melaksanakan program bantuan masyarakat
‘Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000,000; (Dua Puluh Juta Rupiah) dan membuat laporan
pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketetuan dalam petunjuk Teknis.
bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima san,
petunjuk teknis.
Demikian surat pernyataan saya nuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakkan sebagaimananya.
Sanggau, 24 juli 2023
Ketua Kelompok
JULIADIPROVINS! Kal: 7
ALMA AMARA
NIK = &2081317019R0005
PROVING! KALIMANTAN BARAT
RABUPATEN SANGGAU.
ix: baoa32b4080S0004
PROVINS! KALMANTAN BARAT
ABUPATENLANOAK
nik: b30807B405020005 nik © WhO! KOTAINODe
= y Se anna ee tena
Sa =
area ene
dowd
i's 1 KALIMANTAN BARAT: PROVING KALIMANTAN BAR
SSKABUPATEN SANGGAU TABUPATEN SANGGAU
© 2-1D3122810830002 NIK $103321408000002
wones aut ame Anus one
Someta
ise ox ow |
Anda mungkin juga menyukai