PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA BLOKANG
J. Tambak-Pamarayan Km. 07 Blokang — Serang 42176
Pada hari in. MMO... tanggal 0%, bulan MABE tahun 2023 bertempat di Desa Blokans
Bandung KalvKota Serang Provinsi Banten telah dilaksanakan mucyawarah
‘pembentukan Kefompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berkut
1. Nama Kelompok Bakso Serdang
2, Ketua Kelompok ‘Yuli Fatmala
3. Nomor HP 083896037149
4. Alamat Kelompok Kp. Serdang Des. Blokang Kec. Bandung
Kab, Serang-Banten 42176
5, Rencana Usaha ‘Menjual Bakso
Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Dien Binaponta dan PKK
Kementeian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.
‘Mengetahi ‘Serang, OB. Maret 2023
pala desa Belokang Ketua KelompokPEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA BLOKANG
Jl Tambak-Pamarayan Km. 07 Blokang ~ Serang 42176
AAN KETUA KELOMPOK
Pada hari ini Am tanggal 0%... bulan MABE tahun 22%... bertempat di
Desa Blokang Kecamatan Bandung Kab/Kota Serang Provinsi Banten yang bertanda tangan
dibawah in
Nama Ketua Kelompok —: Yuli Fatmala
1
2. Nama Kelompok akso Serdang
3. Nomoe HP (083896037149
6, Alamat Kelompok Kp, Serdang Des, Blokang Kee. Bandung
Kab, Serang-Banten 42176
4. Rencana Usaha, ‘Menjual Bakso
enyan ini menyatakan sebagai erika, bah
1) Anggota kelompok adalah Pencari kera;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota ‘Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan gurwdosen non-PNS;
3) Keanggotsan kelompok belum pernah menerima hantuan yang sama das Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu | (satu) tahun teri
4). Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPI) sesuai waktu yang
telah ditentukan
Demikian surat pemyataan saya buat dalam Keadaan sadar dan tana ada pakssan dari pihak
rmanapun untuk dapat digunakan scbagaimana mestinya
Serang,-0%. Maret 2023
Ketua KelompokPEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA BLOKANG
4Jl Tambak-Pamarayan Km. 07 Blokang ~ Serang 42176
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATA\
Pada hari ini. {uemal...tanggal 03... bulan ... MARET. shun ... 203%... bertempat di
Desa Blokang Kecamstan Bandung KabyKota Serang Provinsi Banten yang bertanda tangan
dibawah in
Nama Ketua Kelompok > Yuli Fatmala
1
2. Nama Kelompok Bakso Serdang
3. Nomor HP: (083896037149
7. Alamat Kelompok Kp Serdang Des. Blokang Kee. Bandung
Kab. Serang-Banten 42176
4. Rencana Usaha Menjual Bakso
Dengan ini saya mevakili Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diata, bersedia
dan sanggup Serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja
‘Mandir senilai Rp20,000,000.- (dua puluh jutarupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk
Teknis.
‘Apabila. dikemudian hari