PEMERINTAH DESA SUNGAI MUNTIK | KECAMATAN KAPUAS } KABUPATEN SANGGAU Alamat : Jalan Desa Sungal Muntik SURAT PEMBENTUKAN Nomor. 470/297/Pem OMPOK Pada hari ini Senin tanggal 24 Juli 2023 bertempat di Desa Sungai Muntik Kecamatan Kapuas Kab Sanggau Provinsi Kalimantan Barat telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1, Nama Kelompok : Lele Mania 2. Ketua Kelompok —_: Salbiah 3. Nomor HP + 0895326663608 4, Alamat Kelompok 5, Rencana Usaha : Dusun Kayu Tunu Rt.003/Rw.000 Desa Sui Muntik sudidaya Ikan Lele Kelompok ‘Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Sanggau, 24 Juli 2023 Ketua Kelompok Salbiah Mengetahui, KepalaDesa Sungai MuntikDATA ANGGOTA KELOMPOK NAMA KELOMPOK —: LELE MANIA PROVINSI : KALIMANTAN BARAT KABUPATEN/KOTA SANGGAU KECAMATAN : KAPUAS DESA/KELURAHAN _: SUNGAI MUNTIK Rowen ne | MEXBIQUA srarus pexERinaN| TA ‘SALBIVAH : ‘6103014810810006 | 0898326663608 | SMA ‘WIRASWASTA ENDANG PRIFATINE ‘103014707820002 | 0898368696068 | SMA ‘WIRASWASTA BKA ERLENA ‘6108014809880007 [082251930908 _| SMP ‘WIRASWASTA TaNDE FANGAN pases YULITA ‘1020 167a7TS000% | o8sGs4a07021 | SMA wRaswasta | ine bee [ly pep NO SUHAINT 103014808860002 [089670622808 | SMP WiRASWASTA OLIANA 103014508750001 | 085752738482 _| SMA WIRASWASTA SINDT RANMA 103014204040003 | 081649500535 __ | SMA WIRASWASTA ‘SRE NINGSIIT G103016810860002 | 088555701469 [SMP ‘WIRASWASTA SHIT MASITOH 105024207910008 | 085752865219 | SMA ‘WIRASWASTA 10 | SRI WANT 103016706930004 | 089523350229 [SMP WiIRASWASTAPRwene SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh empat bulan Juli tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat di Desa Sungai Muntik Kecamatan Kapuas Kab Sanggau Provinsi Kalimantan Barat yang bertanda tangan dibawah ini: . Nama Kelompok : Lele Mania Ketua Kelompok : Salbiah . Nomor HP : 0895326663608 Alamat Kelompok : Dusun Kayu Tunu Rt.003/Rw.000 Desa Sui Muntik Rencana Usaha : Budidaya Ikan Lele Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS; 3) Anggota kelompok tidak sedang terikat hubungan kerja dengan instansi pemerintah atau pihak swasta. 4) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Sanggau ,24 Juli 2023 Ketua Kelompok SALBIAHgeen SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN (LPJ) Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh empat bulan Juli tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat di Desa Sungai Muntik Kecamatan Kapuas Kab Sanggau Provinsi Kalimantan Barat yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Kelompok Lele Mania Ketua Kelompok : Salbiah Nomor HP : 0895326663608 Alamat Kelompok : Dusun Kayu Tunu Rt.003/Rw.000 Desa Sui Muntik Rencana Usaha : Budidaya Ikan Lele Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta _bertanggungjawab senilai melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) dan membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Sanggau ,24 Juli 2023 Ketua KelompokPROVING! KALMANTAN GARAT ASU ATEN SANGOAD 303034204040003 een KADUPATIN aio #A30 I 98058, 0008