PEMERI KABUPATEN GORONTALO. KECAMATAN TIBAWA DESA TOLOTIO Ile Martin LipoetoNo.--KodeT 95 9625 Pada hari hun 2023 bertempat di Desa Tolotio Kecamat ‘Tibawa Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo telah dilsksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1. Nama Kelompok : Karya Muda 2. Ketua Kelompok Noho Erlama_ 3. Nomor HP 1340177992 4, Alamat Kelompok _ Tolotio 5. Rencana Usaha = Pertanian Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah salu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Gorontalo, 5 Mei 2023 Ketua Kelompok Noho Erlama Dipindai dengan CamScannerKELOMPOK Karya Muda, PROVINSI Gorontalo, KABUPATEN/KOTA —_: Gorontalo KECAMATAN Tibawa DESA/KELURAHAN —— : Tolotio. NO] _ NAMA PESERTA NOP | PENDIDIKANTERAKIIR | _ STATUS PEKERIAAN 1_| Noho Erlama [ sutP/Sederajat Petani/Pekebun 2. | Yamin Bora [-Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun 3 ‘Buruh Harian Lepas 4 Wiraswasta 3 Sopir “Transaportasi _Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangya 8 | Yusuf Hasan amat SD/Sederajat Tukang Kayu 2| elena M. Samola | SLTA/Sederaju | Mengurus Rumah Tangea | Tamat SD/Sederajat ‘Transaportasi Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Jumat tanggal S bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Botumoputi Kecamatan Tibawa Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo yang bertanda tangan dibawah Nama Ketua Kelompok —: Noho Erlama 1 2. Nama Kelompok Karya Muda 3. Nomor HP (081340177992 4, Alamat Kelompok Tolotio 5. Rencana Usaha Pertanian Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan gurwdosen non-PNS; 3) Keanggotaan kelompok belum pemah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir; 4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPS) sesuai waktu yang telah ditentukan Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak ‘manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Gorontalo, $ Mei 2023 Ketua Kelompok i eet Soares fo Erlama Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN Pada hari ini Jum‘at tanggal S bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Botumoputi Kecamatan Tibawa Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo yang bertanda tangan dibawah 1, Nama Ketua Kelompok : Noho Erlama 2. Nama Kelompok Karya Muda 3. Nomor HP 081340177992 4, Alamat Kelompok Tolotio 5. Rencana Usaha Pertanian Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandisi (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat ‘Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menes Potunjuk Teknis 1a sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Demikian surat pemyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinys. Gorontalo, 5 Mei 2023 Ketua Kelompok uma Dipindai dengan CamScanner