PEMERI KABUPATEN GORONTALO KECAMATAN TIBAWA. DESA TOLOTIO Jin. Martin LipoetoNo,KodePOs 96251 RAT PEMBENTUKAN KELOMPOK NOMOR :145/Tol. Tiby380/V/2023, Pada hari ini Jum’at tanggal 5 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Tolotio Kecamatan Tibawa Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1, Nama Kelompok : Abdi Karya 2. Ketua Kelompok fartati Toyini 3. Nomor HP 182291280518 4, Alamat Kelompok : Tolotio 5. Rencana Usaha : Usaha Kreatif Kelompok Tenaga Kerja Man (TKM) salu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK eranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Gorontalo, 5 Mei 2023 Ketua Kefompok & Dipindai dengan CamScannerLampiran 1: NAMA KELOMPOK PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN NO] _NAMAPESERTA NIK NOUP | PENDIDIKAN TERAKHIR STATUS PEKERJAAN 1 | Hartati Toyini 7501046302760001, Tamat SD/Sederajat ‘Mengurus Rumah Tanga 2 | Yusuf A. Usman 7501040312700001 Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun 3. | Heapsa Dulanimo 7501044612580001 Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga 4 | Suna Toyini 7501040612520001 ‘Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun 5 | Liam Laiya 7501046611960002 “Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga 6_| Maryam Toini 7201045904800001 ‘Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga 7_| Tahir Abas 7501040202900003 ‘Tamat SD/Sederaj Mekanik 8 | Ciciyand 7502044708950003 SLTP/Sederajat Mengurus Rumah Tangga 9 7501041506920001 SLTASederajat Karyawan Swasta 10 7502022001820005 ‘Tamat SD/Sederajat Buruh Tani/Perkeubnan Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAI Pada hari ini Jum’at tanggal S$ bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Botumoputi Kecematan Tibawa Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Ketua Kelompok —: Hartati Toyini 2. Nama Kelompok + Abdi Karya 3. Nomor HP. 082291280518 4, Alamat Kelompok :Tolotio 5. Rencana Usaha +: Usaha Kreatif Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, ‘Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS; 3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu I (satu) tahun terakhir; 4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPS) sesuai waktu yang telah ditentukan Demikian surat pemyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada poksaan dari pihak ‘manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Gorontalo, 5 Mei 2023 Ketua Kelompok Dipindai dengan CamScannerPada hari ini Jum’at tanggal S bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Botumoputi Kecamatan Tibawa Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo yang bertanda tangan dibawah 1, Nama Ketua Kelompok — : Hartati Toyini 2. Nama Kelompok bdi Karya 3. Nomor HP. 082291280518 4. Alamat Kelompok Tolotio 5. Rencana Usaha Isaha Kreatif Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20,000,000,- (dua puluh juta rupish) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis, Demikian surat pemyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Gorontalo, 5 Mei 2023, Ketua Kelompok Hartati Tovini Dipindai dengan CamScanner