KECAMATAN TIBAWA. DESA BOTUMOPUTI Jin. Abeatah Amu Deta Botumoputi No, B) PEMERI KABUPATEN GORONTALO, Kode 96051 ‘SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK ‘NOMOR :145/Btm-Tow/98/V/2023, Pada hari ini Jum’at tanggal 5 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Botumoputi Kecamatan Tibawa Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1. Nama Kelompok + Barokah 2. Ketua Kelompok + Aripin Tanani 3. Nomor HP 082293990276 4, Alamat Kelompok Botumoputt 5. Rencana Usaha + Perikanan dan Kelautan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir. Gorontalo, 5 Mei 2023 Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 NAMAKELOMPOK — : Barokah Gorontalo Gorontalo KECAMATAN Tibawa DESA/KELURAHAN ——_: Botumoput Dipindai dengan CamScanner NO| _ NAMA PESERTA MK NOMP | PENDIDIKANTERAKIIR | STATUS PEKERJAAN [1 | 7502060103840008 “Tamat SD/Sederajat Potai/Pekebun 2 | Suleman Dulanimo 75 Tamat SD/Sederajat Sopit 3 | Zainadin Nave 78 Tamat SD/Sederajat Sopie si 75 Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tanga 75 “Tamat SD/Sederajat Petani/Pekebun 75 “Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tanga 75 “Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Fangga 1950 SLTASederajat Mengurus Rumah Tanga 18 ~_Tamat SD/Sederajat Buruh Haan Lepas 7501045707 760001 Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah TangyPada hari ini Jum’at tanggal S$ bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Hotumoputi Keeamatan Tibawa Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo yang bertanda tangan dibawah Nama Ketua Kelompok — : Aripin Tanani L 2, Nama Kelompok Barokah 3. Nomor HP (082293990276 4. Alamat Kelompok Botumoputi . Rencana Usaha Perikanan dan Kelautan Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa: 1) Anggota kelompok adalah Peneari kerja; 2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan gurwdosen non-PNS; 3) Keanggotaan kelompok belum pemah menerima bantuan yang, sama dari Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakbir; 4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertangeungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang telah ditentukan Demikian surat pemyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak ‘manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Gorortalo, $ Mei 2023 Yen sconmee RAY sia Axipin Tanani Dipindai dengan CamScannerRAT PERNYATAAN KESAN Pada hari ini Jum’at tanggal 5 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Botumoputi Kecamatan Tibawa Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo yang bertanda tangan dibawah 1, Nama Ketua Kelompok _: Aripin Tanani 2. Nama Kelompok = Baroksh 3. Nomor HP (082293990276 4, Alamat Kelompok Botumoputi ‘5. Rencana Usaha Perikanan dan Kelautan Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat ‘Tenaga Kerja Mandiri senitai Rp20.000.000,- (dua puluh uta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka ami bersedia_menerima sanksi sebagnimana yang telah diatur dalam Petunjuk Teknis. Demikian yal pemyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak ‘manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Gorontalo, 5 Mei 2023 tua Kelompok Dipindai dengan CamScanner