KELOMPOK PEDAGANG KULINER

“KULINER BUNDA”
Alamat : Pasar Rakyat Naram Jl. Trisula RT.007 RW.003 Kel. Naram
Kec. Singkawang Utara – Kota Singkawang

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Jum’at tanggal tigapuluh bulan desember tahun duaribu duapuluh
dua bertempat di Kelurahan Naram, Kecamatan Singkawang Utara, Kota Singkawang
Provinsi Kalimantan Barat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok :

2. Nama Kelompok
3. Nomor HP
4. Alamat Kelompok
5. Rencana Usaha
: Kuliner Bunda
:
: Pasar Rakyat Naram
Jl. Trisula RT.007 RW.003 Kel. Naram
Kec. Singkawang Utara – Kota Singkawang
: Aneka Makanan, Minuman & Jajanan

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh)

orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Dinas
Penanaman Modal dan Tenaga Kerja Kota Singkawang dengan nama – nama anggota
kelompok terlampir

Singkawang, 30 Desember 2022

Ketua Kelompok,

…………………………..

Mengetahui,
Lurah Naram
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pada hari ini jum’at tanggal tigapuluh bulan desember tahun duaribu duapuluh dua bertempat
di Kelurahan Naram, Kecamatan Singkawang Utara, Kota Singkawang, Provinsi Kalimantan
Barat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok :

2. Nama Kelompok
3. Nomor HP
4. Alamat Kelompok
5. Rencana Usaha
: Kuliner Bunda
:
: Pasar Rakyat Naram
Jl. Trisula RT.007 RW.003 Kel. Naram
Kec. Singkawang Utara – Kota Singkawang
: Aneka Makanan, Minuman & Jajanan

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana di atas,
bersedia dan sanggup serta bertanggung jawab melaksanakan program bantuan masyarakat
Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp. 19.500.000,- (Sembilan Belas Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam petunjuk teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan

dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam
petunjuk teknis.

Demikian surat saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Singkawang, 30 Desember 2022

Ketua Kelompok,

………………………
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini jum’at tanggal tigapuluh bulan desember tahun duaribu duapuluh dua bertempat
di Kelurahan Naram, Kecamatan Singkawang Utara, Kota Singkawang, Provinsi Kalimantan
Barat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Ketua Kelompok :

2. Nama Kelompok
3. Nomor HP
4. Alamat Kelompok
5. Rencana Usaha
: Kuliner Bunda
:
: Pasar Rakyat Naram
Jl. Trisula RT.007 RW.003 Kel. Naram
Kec. Singkawang Utara – Kota Singkawang
: Dagang Ikan

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa :

1. Anggota kelompok adalah pencari kerja;
2. Anggota Kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS.
3. Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian
Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1(satu) tahun terakhir
4. Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan;

Singkawang, 30 Desember 2022

Ketua Kelompok,

………………………
 DATA ANGGOTA KELOMPOK

Nama Kelompok : KULINER BUNDA

Provinsi : Kalimantan Barat
Kabupaten/Kota : Singkawang
Kecamatan : Singkawang Utara
Desa/Kelurahan : Naram

PENDIDIKAN
NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP STATUS PEKERJAAN
TERAKHIR
1 YANTI (Ketua Kelompok) 6172014707740003 SMA RUMAH TANGGA
2 ENI ERLINA 6172044103670001 0895 1803 6766 SMA RUMAH TANGGA
3 NOVARIA REZEKI 6172016211900001 0811 5686 666 DIII RUMAH TANGGA
4 EMIDA 6172025608870001 0815 1132 6584 SMA RUMAH TANGGA
5 NOFI NURLIANTI 6172046411940001 0896 3176 3023 DI BELUM BEKERJA
6 JUMIYAH 6172046908730001 0895 3870 91792 SD RUMAH TANGGA
7 HERAWATI 0831 5300 5527 SMK RUMAH TANGGA
8 DWI PRIYAGI SAPUTRA 6172040606960003 0899 3601 273 S1 BELUM BEKERJA
9
10