Menerangkan bahwa :
Menerangkan bahwa yang namanya tersebut di atas telah Meninggal Dunia pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 22 April 2005
Tempat meninggal : Rumah sendiri
Penyebab Kematian : Sakit
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
LEDI PRAWITO