FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA EDUCAMP SERIES II

1. NAMA LENGKAP : Alya

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : SMI, 02-07-2005
3. JENIS KELAMIN :P
4. AGAMA : Islam
5. ALAMAT RUMAH : KP. nguluwung RT 15 RW 005 Desa. Karang Ayar
Kec. Jampangkulon
6. INSTANSI : MA AL-BISRIYAH
7. ALAMAT INSTANSI : KP. Babakan Padaasih RT 022 RW 005 Desa
Sukamukti Kec. Waluran
8. NO TELPON / HP : 085759733748
9. GOLONGAN DARAH :
10. BAKAT DAN HOBBY : Membaca
11. PENGALAMAN ORGANISASI : TAHUN ……………SEBAGAI………………………...
TAHUN…………….SEBAGAI………………………..
TAHUN…………….SEBAGAI………………………..
12. LAIN-LAIN
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui / Menyetujui Waluran, 12 Mei 2023

Kepala Instansi Peserta

Abdul Ajiz SP.d.i Alya