PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIPAKU
KEPALA DESA JALATRANG
Jalan Cipaku Nomor : 181 Tilp : ……..
CIPAKU
KODE POS : 46252

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /04-Des/2023.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jalatrang Kecamatan Cipaku
Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : PONDOK PESANTREN NUURUSSALAAM

No. Statistik : 510032070298
Ketua : SOLIHIN SUSANTO, S.Pd
Sekretaris : SITI BADRIAH, S.Pd
Bendahara : BADRUSALAM, A.Md
Alamat : Dusun Cimanggu RT 05 RW 10 Desa Jalatrang
Kecamatan Cipaku Kabupaten Ciamis.

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Pondok Pesantren

Nuurussalaam tersebut adalah benar berkedudukan / berdomisili di alamat tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Jalatrang, 3 Maret 2023

Kepala Desa Jalatrang,

DADI HARYADI