Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Linggar Jaya Kecamatan Kikim Timur
Kabupaten Lahat, menerangkan dengan sebenarnya mengenai orang yang tersebut dibawah ini :
Demikianlah surat keterangan kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
SUBIRIN