Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN KIKIM TIMUR


DESA LINGGAR JAYA

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN


Nomor :

Yang Bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Linggar Jaya Kecamatan Kikim Timur
Kabupaten Lahat, menerangkan dengan sebenarnya mengenai orang yang tersebut dibawah ini :

Nama : KUSMALA DEWI


NIK : 1604174107740020
Tempat Tanggal Lahir : Batu Urip, 01-07-1974
Alamat : Desa Linggar Jaya Kec. Kikim Timur Kab. Lahat

Orang tersebut diatas memang benar kehilangan Kartu Keluarga (KK).

Demikianlah surat keterangan kehilangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Linggar Jaya, 25 Agustus 2020


PJ. Kepala Desa Linggar Jaya

SUBIRIN

Anda mungkin juga menyukai