PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

KECAMATAN CIRACAS
KELURAHAN CIMANGGIS
JL.Raya Ciracas,Jakarta Timur
Telp. (021) 8752494,8240133 Fax (021) 8740233

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor……………..

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :
NIK :

Orang tersebut benar-benar penduduk kelurahan………….. dan termasuk keluarga tidak

mampu. Surat keterangan ini dipergunakan untuk
…………………………………………………………...

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,……Desember 2023,

(…………………………………..)
Ketua RT