Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 001 RW 019 Desa Karang Satria
Kecamatan Tambun Utara Kab. Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : Perum. Taman Alamanda Blok F …. No…. RT 001 RW 019
Karang Satria Tambun Utara Bekasi
Nama tersebut diatas adalah benar warga RT 001 RW 019 dan telah meninggal dunia
pada hari …………… tanggal …………..…………………2021 Pukul …………. WIB,
disebabkan ……………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan bagi yang
berkepentingan.
MUJIONO