Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DESA KARANG SATRIA KECAMATAN TAMBUN UTARA


RUKUN TETANGGA 001 RW 019
Sekretariat : Jl. Alamanda Molek X, RT 001/19 Blok F.9 No. 27 Perumahan Taman Alamanda
Kec. Tambun Utara Kabupaten Bekasi 17510

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : /SKK/RT 001/…./2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 001 RW 019 Desa Karang Satria
Kecamatan Tambun Utara Kab. Bekasi, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : Perum. Taman Alamanda Blok F …. No…. RT 001 RW 019
Karang Satria Tambun Utara Bekasi

Nama tersebut diatas adalah benar warga RT 001 RW 019 dan telah meninggal dunia
pada hari …………… tanggal …………..…………………2021 Pukul …………. WIB,
disebabkan ……………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan bagi yang
berkepentingan.

Bekasi, ……………………. 2021

Ketua RT 001/ RW 019

MUJIONO

Anda mungkin juga menyukai