SURAT MANDAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULKARNAEN, S.Sos.I

Tempat Tanggal Lahir : Parit Baru, 03 Desember 1983
Alamat : Jl. Parit Baru, RT.002/RW.001 Desa Sungai Sebesi
Jabatan : Calon Kepala Desa Sungai Sebesi
Nomor Urut : 01

Dengan ini memberikan MANDAT kepada :

Nama : ………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………
Nomor KTP : ………………………………
Alamat : ………………………………

Sebagai SAKSI dalam Proses Pemungutan/Penghitungan Suara dalam

Pemilihan Kepala Desa Sungai Sebesi Tahun 2022 di Tingkat TPS ……….

Demikian SURAT MANDAT ini diberikan untuk dapat dipergunakan dan

diketahui sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sungai Sebesi

Pada tanggal : 02 Juli 2022
CALON KEPALA DESA SUNGAI SEBESI
NOMOR URUT 01

ZULKARNAEN, S.Sos. I

Potong di sini

Telah terima dari …………………………….………………………….. SURAT MANDAT SAKSI

untuk Calon Kepala Desa Sungai Sebesi dengan nomor urut 01.

Yang Menerima

…………………………
 SURAT MANDAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULKARNAEN, S.Sos.I

Tempat Tanggal Lahir : Parit Baru, 03 Desember 1983
Alamat : Jl. Parit Baru, RT.002/RW.001 Desa Sungai Sebesi
Jabatan : Calon Kepala Desa Sungai Sebesi
Nomor Urut : 01

Dengan ini memberikan MANDAT kepada :

Nama : ………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………
Nomor KTP : ………………………………
Alamat : ………………………………

Sebagai SAKSI dalam Proses Pemungutan/Penghitungan Suara dalam

Rekapitulasi Perolehan Suara Tingkat Desa.

Demikian SURAT MANDAT ini diberikan untuk dapat dipergunakan dan

diketahui sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sungai Sebesi

Pada tanggal : 02 Juli 2022
CALON KEPALA DESA SUNGAI SEBESI
NOMOR URUT 01

ZULKARNAEN, S.Sos. I

Potong di sini

Telah terima dari …………………………….………………………….. SURAT MANDAT SAKSI

untuk Calon Kepala Desa Sungai Sebesi dengan nomor urut 01.

Yang Menerima

…………………………
 SURAT MANDAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULKARNAEN, S.Sos.I

Tempat Tanggal Lahir : Parit Baru, 03 Desember 1983
Alamat : Jl. Parit Baru, RT.002/RW.001 Desa Sungai Sebesi
Jabatan : Calon Kepala Desa Sungai Sebesi
Nomor Urut : 01

Dengan ini memberikan MANDAT kepada :

Nama : ………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………
Nomor KTP : ………………………………
Alamat : ………………………………

Sebagai SAKSI dalam Proses Penandatanganan Surat Suara dan Penyegelan

Kotak Suara.

Demikian SURAT MANDAT ini diberikan untuk dapat dipergunakan dan

diketahui sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sungai Sebesi

Pada tanggal : 02 Juli 2022
CALON KEPALA DESA SUNGAI SEBESI
NOMOR URUT 01

ZULKARNAEN, S.Sos. I

Potong di sini

Telah terima dari …………………………….………………………….. SURAT MANDAT SAKSI

untuk Calon Kepala Desa Sungai Sebesi dengan nomor urut 01.

Yang Menerima

…………………………
 SURAT MANDAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULKARNAEN, S.Sos.I

Tempat Tanggal Lahir : Parit Baru, 03 Desember 1983
Alamat : Jl. Parit Baru, RT.002/RW.001 Desa Sungai Sebesi
Jabatan : Calon Kepala Desa Sungai Sebesi
Nomor Urut : 01

Dengan ini memberikan MANDAT kepada :

Nama : ………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………
Nomor KTP : ………………………………
Alamat : ………………………………

Sebagai SAKSI dalam Proses Pendistribusian Kotak Suara dari Sekretariat

PPKD menuju TPS.

Demikian SURAT MANDAT ini diberikan untuk dapat dipergunakan dan

diketahui sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sungai Sebesi

Pada tanggal : 02 Juli 2022
CALON KEPALA DESA SUNGAI SEBESI
NOMOR URUT 01

ZULKARNAEN, S.Sos. I

Potong di sini

Telah terima dari …………………………….………………………….. SURAT MANDAT SAKSI

untuk Calon Kepala Desa Sungai Sebesi dengan nomor urut 01.

Yang Menerima

…………………………