PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

KECAMATAN …………
KAMPUNG …….
Jalan. ………………………………………………………Kode Pos 77312

SURAT PERNYATAAN
Nomor:……………………. (diisi sesuai urutan surat keluar )

Yang bertanda Tangan di bawah ini :

Nam a : ………………… ( Nama Lengkap Kepala Kampung)
Jabatan : Kepala Kampung ……… Kecamatan ……..

Berkenaan dengan pencairan bantuan dana TP.PKK yang kami terima dari Pemerintah
Kabupaten Berau melalui Badan Pengelolaan Keuangan Dan Aset Daerah ( BPKAD ) untuk
kegiatan TP.PKK Kampung Se-Kabupaten Berau yang di bayarkan melalui Belanja Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa yang terprogram pada DPA-SKPD BPKAD Kabupaten
Berau Tahun 2022 sebesar Rp.17.500.000,- ( Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
dengan ini menyatakan

- Mempertanggung jawabkan Penggunaan bantuan sesuai dengan surat permohonan yang

kami ajukan.
- Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Berau
melalui BPKAD Kabupaten Berau selambat-lambatnya Bulan Desember tahun 2022.
- Besedia dikenakan sangksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, apabila dalam
pertanggungjawaban penggunanan dana bantuan tidak sesuai dengan surat permohonan
yang kami ajukan.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan atas kerja samanya di
ucapkan terima kasih.

Kepala Kampung,

Materai

……………… (Diisi Nama Lengkap

Kepala kampung)
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
KECAMATAN …………
KAMPUNG …….
Jalan. ………………………………………………………Kode Pos 77312