SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

01 Nama :
.
Tempat Tgl Lahir/Umur :
Status :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang bertanda tangan dibawah ini :

02 Nama :
.
Tempat Tgl Lahir/Umur :
Status :
Jabatan :
Alamat
Dengan ini menghibahkan tanah ukuran 4 X 4 M2 kepada
Untuk kegiatan pembangunan ..................
Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dalam keadaan sadar atas kesepakatan kedua belah pihak
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

……………, 18 juli 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

An. Pemerintah Desa ……………. Yang Menyatakan

Matrai

…………………… ……………….

Saksi-saksi : Menyetujui :

1 …………………. 1 ………………….

2 ………………… 2 ………………….

3 …………………. 3 ………………….

4 …………………. 4