KECAMATAN BANYUATES
DESA ASEMJARAN
Alamat : Jl. KH. Abdurrahman Wahid Dsn. Asemjaran Banyuates Sampang
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala desa Asemjaran kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang, menerangkan Bahwa :
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hj. MUTIJAH