Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

KECAMATAN BANYUATES
DESA ASEMJARAN
Alamat : Jl. KH. Abdurrahman Wahid Dsn. Asemjaran Banyuates Sampang

SURAT KETERANGAN KEMBALI PONDOK


Nomer : 451.44/ /434.409.20/201

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala desa Asemjaran kecamatan Banyuates
Kabupaten Sampang, menerangkan Bahwa :

Nama : MOH. MUKSIT


Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat Tgl Lahir : Sampang,13 APRIL 1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Bunut Desa Asemjaran Kecamatan Banyuates Kabupeten Sampang
Keperluan : ………………………………………………………………………………………………..
Lama Keperluan : ………………………………………………………………………………………………..
Nama Ibu : Hj. Siti Kursiyeh
Nama Ayah : H. Abd. Karim

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampang, ……………………… 2017


KEPALA DESA ASEMJARAN

Hj. MUTIJAH

Anda mungkin juga menyukai