PEMERINTAH KABUPATEN

CIANJUR KECAMATAN
CIKALONGKULON
SEKRETARIAT DESA CIRAMAGIRANG
Alamat:Jl Sindangsari Desa Ciramagirang Kecamatan Cikalongkulon Kode Pos 43291
www.ciramagirang-cikalongkulon@kampungpinter.co.id e-mail: desaciramagirang2026@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 401/4/KS.VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDI SUPRIYADI

Jabatan : SEKRETARIS DESA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KACIH
NIK : 3203124406730006
Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 04-06-1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Naringgul RT. 003 RW. 005 Desa Ciramagirang Kec. Cikalongkulon Kabupaten
Cianjur

Yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Ciramagirang Kecamatan Cikalongkulon Kabupaten Cianjur yang
bertempat tinggal/berdomisili di alamat tersebut diatas. Berdasarkan data administrasi kami, bahwa benar yang
bersangkutan tergolong keluarga miskin/tidak mampu.

Surat Keterangan ini dibuat dalam rangka untuk keperluan:

PERMOHONAN KERINGANAN BIAYA RSUD KAB CIANJUR
Berlaku sampai dengan tanggal: 23 September 2023

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciramagirang, 23 Agustus 2023

a.n. KEPALA DESA CIRAMAGIRANG
SEKRETARIAT DESA CIRAMAGIRANG

DEDI SUPRIYADI