PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIKALONGKULON
PUSKESOS ………………..
Alamat: …………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN PUSKESOS

Nomor : 474.4 / /Ks/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD MAHBUB HUSAENI
Jabatan : Ketua Puskesos Padajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………..
Tempat tgl lahir : Cianjur, ……………….
NIK : 320312………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Alamat : Kp. ………………….. RT ….. RW ….. Desa …………….
Kecamatan Cikalongkulon Kabupaten Cianjur.

Nama tersebut di atas adalah benar warga Desa ……………………. ,menurut

pengakuanya orang tersebut tidak mampu, Karena tidak mempunyai kekayaan dan penghasilan
yang dapat diandalkan.

Surat keterangan ini diperlukan untuk Persyaratan Administrasi Mendapatkan Penerimaan

Bantuan ……………………………………….

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padajaya, ……. Mei 2023

Ketua Puskesos ……………..,

MUHAMAD MAHBUB HUSAENI

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIKALONGKULON

Alamat : Jl. Taman Bunga Nusantara Kp. Belender Kode Pos 43291

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 474 / / Ks

Yang bertanda tanga di bawah ini Kepala Desa Padajaya kecamatan Cikalongkulon kabupaten
Cianjur.Menerangkan dengan sebenarnya Bahwa :

Nama : SUPARMAN
Tempat .Tgl /Lahir (Umur) : Cianjur, 07-08-1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp.Rawa Rt.002 Rw.004 Desa Padajaya
Kec.Cikalongkulon Kab.Cianjur
NIK : 3203120708690004

Orang tersebut di atas adalah benar warga desa kami dan bertempat tinggal sebagaimana tersebut
di atas.

Selanjutnya kami terangkan pula bahwa berdasarkan data yang ada dan fakta dilapangan orang
tersebut diatas ekonominya benar-benar tidak mampu.

Keterangan ini kami berikan untuk melengkapi persyaratan Program Pengajuan Permodalan
Usaha.

Demikian keterangan ini,kiami berikan kepada pihak yang berkepentingan harap maklum dan
mengetahuinya

Padajaya, …… Mei 2022

KEPALA DESA PADAJAYA,

DADANG SAPUTRA