SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Tuan DARWAH, lahir di Yogyakarta, tanggal 20-10-1975,

(dua puluh Oktober seribu sembilan ratus tujuh puluh

lima) Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,

bertempat tinggal di Jl. Taman Siswa No. 158 RT. 002/

RW. 013, Desa Wirogunan, Kecamatan Mergangsan, Kota

Yogyakarta, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta,

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :

3301120107880005

2. Tuan DJOKO, lahir di Sleman, tanggal 09-08-1977, Warga

Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di

Perumahan Permata Taman Golf, RT 002/ RW 002 Desa

Duku, Kecamatan Illir Timur II, Kota Palembang,

Provinsi Sumatera Selatan pemegang Kartu Tanda

Penduduk Nomor : 340410908197780011

-----------------------------------

3. Nyonya SUNEIAHEN, lahir di Yogyakarta, tanggal 04-04-

1981, (empat April seribu sembilan ratus delapan puluh

satu. Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,

bertempat tinggal di Jalan Prawirotaman No. 43 Rukun

Tetangga 002/ Rukun Warga 004, Kelurahan Brontokusman,

Kecamatan Mergangsan, Propinsi Daerah Istimewa

Yogyakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :

3805104048180015 -------------------------------------
4. Nyonya RUIYAH, lahir di Jakarta, tanggal 27-12-1986,

(dua puluh tujuh Desember seribu sembilan ratus

delapan puluh enam) Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah

Tangga, bertempat tinggal di Jalan Palagan No. 112

Rukun Tetangga 011/ Rukun Warga 021, Kecamatan

Ngaglik, Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa

Yogyakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :

3404102712860014

Kami tersebut diatas selaku ahli waris dari Tuan DARMO

pemilik dari :

 Sertifikat Hak Milik Nomor : 732/Caturtunggal,

Surat Ukur Nomor 00123/Caturtunggal/2017, Tanggal

07-03-2017, seluas 350 m2 (tiga ratus lima puluh

meter persegi)

 Sertifikat Hak Milik Nomor : 714/Caturtunggal,

Surat Ukur Nomor 00135/Caturtunggal/2017, Tanggal

16-06-2017, seluas 400 m2 (empat ratus meter

persegi)

 Sertifikat Hak Milik Nomor : 153/Condongcatur,

Surat Ukur Nomor 00230/Caturtunggal/2017, Tanggal

22-06-2017, seluas 350 m2 (tiga ratus lima puluh

meter persegi)

 Sertifikat Hak Milik Nomor : 741/Condongcatur,

Surat Ukur Nomor 00420/Caturtunggal/2017, Tanggal

07-03-2017, seluas 1000 m2 (seribu meter persegi)

  Sertifikat Hak Milik Nomor : 132/Caturtunggal,

Surat Ukur Nomor 0113/Caturtunggal/2018, Tanggal

11-01-2018, seluas 400 m2 (empat ratus meter

persegi)

 Sertifikat Hak Milik Nomor : 141/Condongcatur,

Surat Ukur Nomor 0115/Caturtunggal/2018, Tanggal

07-03-2017, seluas 300 m2 (tiga ratus meter persegi)

Kesemua tanah atas nama Tuan Darmo.

Dengan ini kami menyatakan bahwa hanya tanah tersebut

diatas yang dimiliki oleh Tuan DARMO dan diwariskan

kepada kami tersebut diatas, sehingga dengan demikian

tidak ada tanah warisan lagi yang dimiliki oleh kami

tersebut diatas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan kami

tandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari

pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Kami yang menyatakan/menerangkan:

1 Tuan Darwah (…………………………………………………………………………)

3 Nyonya Suneiahen (…………………………………………………………………………)

4 Nyonya Ruiyah (…………………………………………………………………………)

Dikuatkan Oleh 2 (dua) orang saksi

1 Tuan Hamdani (…………………………………………………………………………)

2 Tuan Denny (…………………………………………………………………………)

Dikuatkan oleh kami Kepala Desa/Lurah Caturtunggal dan

Camat Depok.

Kepala Desa Caturtunggal Camat Depok

Sarkun Budiman
Nomor: XXI/03/20 Nomor: XVI/03/20
Tanggal: 01/03/2019
Tanggal: 01/03/2019