SURAT PERNYATAAN KERELAAN TIDAK MENERIMA

PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. MURTINI, lahir di Sleman, pada tanggal 03 Januari 1940, bertempat tinggal di Gadingan,
Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 006, Kel/Desa Sinduharjo, Kecamatan Ngaglik,
Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta
2. BONO, lahir di Sleman, pada tanggal 01 Maret 1961, bertempat tinggal di Jalan
Pelemgurih, RT. 004, RW. 003, Kel/Desa Argomulyo, Kecamatan Cangkringan, Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta;
3. SARLITA, lahir di Sleman, pada tanggal 22 Februari 1965, bertempat tinggal Jalan
Asemlegi, RT. 004, RW. 003, Kel/Desa Sendangmulyo, Kecamatan Minggir, Provinsi
Daerah Istimewa Yogyakarta;
Kesemuanya adalah segenap ahli waris dari Almarhum Tuan MOMOGI, tempat tinggal terakhir
di Gadingan, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 006, Kel/Desa Sinduharjo, Kecamatan
Ngaglik, Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta yang telah meninggal
dunia pada tanggal 06 Agustus 2010;
Dengan meninggalkan 2 (dua) bidang tanah dan bangunan yang tercatat dalam :
1. Sertipikat Hak Milik Nomor : 4216/Sinduharjo, Surat Ukur tanggal 11-09-2002, Nomor
: 3416/2002, seluas 2.150 M2 (dua ribu seratus lima puluh meter persegi), Nomor
Identifikasi Bidang Tanah (NIB) : 13.04.12.03.015582 yang terletak di Desa Sinduharjo,
Kecamatan Ngaglik, Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, tertulis
atas nama : MOMOGI;
2. Sertipikat Hak Milik Nomor : 3153/Sinduharjo, Surat Ukur tanggal 12-10-2004, Nomor
: 3420/2004, seluas 1.100 M2 (seribu seratus meter persegi), Nomor Identifikasi Bidang
Tanah (NIB) : 13.04.12.01.015440, yang terletak di Desa Sinduharjo, Kecamatan
Ngaglik, Kabupaten Sleman, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, tertulis atas nama :
MOMOGI;

dengan ini :

MENYATAKAN
RELA TIDAK MENERIMA PEMBAGIAN HARTA WARISAN dari Almarhum MOMOGI atas 2
(dua) bidang tanah dan bangunan tersebut di atas.

Demikian pernyataan kerelaan ini dibuat dengan benar dan tanpa pengaruh dan paksaan dari
pihak manapun, dan seterusnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di Sleman,
Kami yang menyatakan/menerangkan :

1. MURTINI ( )

2. BONO ( )

3. SARLITA ( )

Dikuatkan Saksi-saksi :

1. ( )

2. ( )

Mengetahui dan Menguatkan :

Tanggal : _____________________
Nomor : ______________________
Kepala Pedukuhan Gadingan

_________________________
Tanggal : _____________________ Tanggal : _____________________
Nomor : ______________________ Nomor : ______________________
Camat Ngaglik, Kabupaten Sleman Kepala Desa/Kelurahan Sinduharjo