PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN ASTANAJAPURA
KANTOR KUWU MERTAPADAWETAN
Jalan Raya K.H. Wahid Hasyim No. 96 Mertapadawetan
Kodepos 45181

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.3/ /XII/Desa/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMARNO
Jabatan : Kuwu Desa Mertapadawetan Kec. Astanajapura Kab. Cirebon

Menerangkan bahwa Aset Desa Lapangan Sepak Boala yang terletak di Dusun Manis RT 005
/ RW 001 dengan no persil 35 seluas 10.638 dan NJOP 0108 adalah benar milik Desa
Mertapadawetan Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon yang akan digunakan sebagai
Sarana Olah Raga Karang Taruna Jabang Tutuka Desa Mertapadawetan. Hal tersebut
telah sesuai dengan Perdes No. 10 Desa Mertapadwetan Tahun 2021 tentang Pengeloaan Aset
Desa Mertapadawetan.

Demikian surat keterangan Hak Guna Pakai Aset Desa ini kami buat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila ada kekeliruan setelah dikeluarkannya surat
keterangan ini, maka akan ditinjau ulang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mertapadawetan, 24 Maret 2021

Kuwu Mertapadawetan

SUMARNO
 BERITA ACARA
HAK GUNA PAKAI

Pada hari ini, Selasa ini Tanggal 24 Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : SUMARNO
2. Jabatan : Kuwu Desa Mertapadawetan Kec. Astanajapura Kab. Cirebon

Bertindak sebagai Pemerintah Desa Mertapadawetan selaku yang menyerahkan, selanjutnya

disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

1. Nama : Adi Sumanto

2. Jabatan : Ketua Karang Taruna Jabang Tutuka Mertapadawetan

Berindak sebagai ketua Karang Taruna Jabang Tutuka Desa Mertapadawetan Kec.
Astanajapura Kab. Cirebon selaku yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat serah terima Hak Guna Pakai
Tanah dan Bangunan milik Pemerintah Desa Mertapadawetan dengan pertimbangan
sebagai berikut:
1. Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan hak guna pakai sebidang tanah milik
Pemerintah Desa Mertapadawetan yang berlokasi di Dusun Manis RT 005/ RW 001
Desa Mertapadawetan Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon dengan nomor
persil 24 seluas 10.638 NJOP 0108.
2. Batas-batas tanah sebagaiaman dimaksud pada butir 1 (satu) di atas, adalah sebagai
berikut :
a. Timur :
b. Utara :
c. Selatan :
d. Barat :
3. Apabila di kemudian hari, ternyata tanah tersebut di atas tidak dimanfaatkan lagi
sesuai peruntukannya, maka secara otomatis dikembalikan kepada Pemerintah Desa
Mertapadawetan
4. Berita Acara ini diubah atau ditinjau kembali oleh kedua belah pihak apabila terdapat
kekeliruan dalam penetapannya.
5. Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 3
(tiga) dan masing-masing disampaikan kepada Kuwu Mertapadawetan, Ketua Karang
Taruna Jabang Tutuka dan kepada Pemerintah Kabupaten Cirebon.

Cirebon, 24 Maret 2021

Yang Menyerahkan Yang Menerima
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SUMARNO ADI SUMANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN ASTANAJAPURA
KANTOR KUWU MERTAPADAWETAN
Jalan Raya K.H. Wahid Hasyim No. 96 Mertapadawetan
Kodepos 45181

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.3/ /XII/Desa/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMARNO
Jabatan : Kuwu Desa Mertapadawetan Kec. Astanajapura Kab. Cirebon

Menerangkan bahwa Aset Desa yang terletak di Dusun Manis RT 005 / RW 001 dengan no
persil 33 seluas 160 m2 dan NJOP 0170/5031 (LT) adalah benar milik Desa Mertapadawetan
Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon yang akan digunakan sebagai Sekretariat
Karang Taruna Jabang Tutuka Desa Mertapadawetan. Hal tersebut telah sesuai dengan
Perdes No. 10 Desa Mertapadwetan Tahun 2021 tentang Pengeloaan Aset Desa
Mertapadawetan.

Demikian surat keterangan Hak Guna Pakai Aset Desa ini kami buat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila ada kekeliruan setelah dikeluarkannya surat
keterangan ini, maka akan ditinjau ulang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Mertapadawetan, 24 Maret 2021

Kuwu Mertapadawetan

SUMARNO
 BERITA ACARA
HAK GUNA PAKAI

Pada hari ini, Selasa ini Tanggal 24 Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

3. Nama : SUMARNO
4. Jabatan : Kuwu Desa Mertapadawetan Kec. Astanajapura Kab. Cirebon

Bertindak sebagai Pemerintah Desa Mertapadawetan selaku yang menyerahkan, selanjutnya

disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

3. Nama : Adi Sumanto

4. Jabatan : Ketua Karang Taruna Jabang Tutuka Mertapadawetan

Berindak sebagai ketua Karang Taruna Jabang Tutuka Desa Mertapadawetan Kec.
Astanajapura Kab. Cirebon selaku yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersepakat serah terima Hak Guna Pakai
Tanah dan Bangunan milik Pemerintah Desa Mertapadawetan dengan pertimbangan
sebagai berikut:
6. Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan hak guna pakai sebidang tanah milik
Pemerintah Desa Mertapadawetan yang berlokasi di Dusun Manis RT 005/ RW 001
Desa Mertapadawetan Kecamatan Astanajapura Kabupaten Cirebon dengan nomor
persil 33 seluas 160 m2 persil NJOP 0170/5031 (LT).
7. Batas-batas tanah sebagaiaman dimaksud pada butir 1 (satu) di atas, adalah sebagai
berikut :
e. Timur : SDN 1 Mertapadawetan
f. Utara : Alfamart Mertapadawetan
g. Selatan : Baso Amin
h. Barat : Jalan Raya K.H. Wahid Hasyim
8. Apabila di kemudian hari, ternyata tanah tersebut di atas tidak dimanfaatkan lagi
sesuai peruntukannya, maka secara otomatis dikembalikan kepada Pemerintah Desa
Mertapadawetan
9. Berita Acara ini diubah atau ditinjau kembali oleh kedua belah pihak apabila terdapat
kekeliruan dalam penetapannya.
10. Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 3
(tiga) dan masing-masing disampaikan kepada Kuwu Mertapadawetan, Ketua Karang
Taruna Jabang Tutuka dan kepada Pemerintah Kabupaten Cirebon.

Cirebon, 24 Maret 2021

Yang Menyerahkan Yang Menerima
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SUMARNO ADI SUMANTO