KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENDIDKAN DAN PELATIHAN KEUANGAN FORMULIR REGISTRASI

NAMA DIKLAT : Pelatihan Jurnalistik

TAHUN ANGGARAN : 2018

PETUNJUK : 1. Isilah dengan huruf cetak atau dengan mesin ketik

2. Sesuaikan nama, tempat dan tanggal lahir dengan Surat Keputusan (SK) kepangkatan
3. Formulir ini boleh difotokopi

Nama Lengkap (Beserta Gelar) : M. NIZAR ADIATMA PRATAMA

NIP : 199604192015121002

Jenis Kelamin : Pria

Tempat / Tanggal Lahir : PALU, 19-04-1996

Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II/a

Jabatan : PELAKSANA PEMERIKSA

Unit Organisasi (setingkat Eselon I) : DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

Unit Kerja / Kantor / Bagian : Kantor Wilayah DJBC Khusus Papua / Kantor Pengawasan dan
Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean C Sorong / Seksi
Pelayanan Kepabeanan dan Cukai dan Dukungan Teknis

Alamat Kantor : Jalan Jenderal A. Yani No.4 Sorong Kode Pos 98413

No. Telepon Kantor : 0951321681

Alamat Rumah : Jalan Lombok I Nomor 16 kec. Palu Barat, kel. Kamonji, Kota Palu,
Propinsi Sulawesi Tengah

No. Handphone / Telp. Rumah : 082198631842

Alamat Email : 19nizaradiatma@gmail.com

Pendidikan Formal Tertinggi

 Fakultas / Jurusan : Kepabeanan dan Cukai

 Nama Lembaga Pendidikan Sekolah Tinggi Akuntansi Negara

Status : BARU / MENGULANG

Demikian formulir registrasi (tulis pernyataan tersebut)

ini saya isi dengan benar
....................................................................................................................

....................................................................................................................

Makassar, ...... Agt 2018

M. NIZAR ADIATMA PRATAMA