KUESIONER KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP UPT PUSKESMAS KEMIRI

Jenis Kelamin : □ Laki laki □ Perempuan

Usia : □ 17 – 34 Tahun □ 35- 64 Tahun □ Lebih dari 65 Tahun

Lama dirawat : □ Kurang dari 3 Hari □ 3 - 5 Hari □ Lebih dari 5 hari

Silahkan tandai jawaban anda dengan melingkari pilihan jawaban dan berikan alasan anda

1. DOKTER 2. PERAWAT
a. Puas a. Puas
b. Tidak Puas b. Tidak Puas
Alasan : Alasan :
…..……………………………………………………………….. …..………………………………………………………………..
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………... …………………………………………………………………….
3. BIDAN 4. NUTRISIONIS/GIZI
a. Puas a. Puas
b. Tidak Puas b. Tidak Puas
Alasan : Alasan :
…..……………………………………………………………….. …..………………………………………………………………..
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
5. LABORATORIUM 6. ADMINISTRASI
a. Puas a. Puas
b. Tidak Puas b. Tidak Puas
Alasan : Alasan :
…..………………………………………………………………. …..………………………………………………………………..
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
7. PETUGAS KEBERSIHAN 8. SARANA DAN PRASARANA PUSKESMAS
a. Puas a. Puas
b. Tidak Puas b. Tidak Puas
Alasan : Alasan :
…..………………………………………………………………. …..………………………………………………………………..
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….

Kritik dan saran untuk UPT Puskesmas Kemiri :

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Terimakasih atas partisipasi anda, semoga dapat membantu kami dalam meningkatkan
mutu dan pelayanan.