Rdows Bab 1 - 5 Akred Fix (Edit Mei), Sa Sukorejo 1

BAB I.
Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria. 1.1.1 Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI
Maksimal
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10 10 SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi,
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas Tujuan dan Tatanilai Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga Catatan:
evaluasi kinerja Puskesmas. (R) jika kebijakan daerah
menyatakan bahwa
penetapan visi dan
misi hanya oleh kepala
daerah, maka kepala
Puskesmas hanya
menetapkan tujuan
dan tata nilai.
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10 SK Penetapan jenis-jenis pelayanan

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf
terakhir. (R,D,W)
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan 10 10 Rencana lima
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan tahunan
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Puskesmas.
Kota. ( R, D,W)
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10 1. Rencana usulan

melibatkan lintas program dan lintas sektor, kegiatan (RUK)
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah tahun n (dan n+1
Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas disesuaikan
dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). dengan saat
dilangsungkannya
survei akreditasi).
2. Rencana lima
tahunan
Puskesmas.
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 10 10 Rencana
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi pelaksanaan
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah kegiatan (RPK) tahunan tahun n.
Kabupaten/ Kota. (R,D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 10 Rencana

dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta pelaksanaan
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, kegiatan (RPK)
W) bulanan.
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan 10 10 Rencana lima tahunan dan/atau
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai rencana pelaksanaan kegiatan revisi
kebijakan yang ditetapkan. (R, D, W).
Jumlah 70 70 100.00%
Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian SKOR SKOR FAKTA DAN ANALISA REGULASI
Maksimal
EP 1 Ditetapkan 10 10 1. SK tentang
kebijakan tentang Penetapan Hak dan
hak dan kewajiban Kewajiban Pasien.
pasien (R).
EP 2 Dilakukan 10 10 SK tentang Media

sosialisasi tentang Komunikasi dan
hak dan kewajiban pasien serta jenisjenis pelayanan Koordinasi
yang disediakan
oleh Puskesmas
kepada pengguna
layanan dan kepada
petugas dengan
menggunakan
strategi komunikasi
yang ditetapkan
Puskesmas (R, D, O,
W)
EP 3 Dilakukan evaluasi 10 10
dan tindak lanjut
kepatuhan petugas
dalam implementasi
pemenuhan hak dan
kewajiban pasien,dan hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada
pengguna layanan
(D, O, W).
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh 10 10 1. SK tentang Pengelolaan Umpan
umpan balik Balik dari Pengguna
pengguna layanan Layanan.
dan pengukuran 2. SOP Pengelolaan
kepuasan pasien Umpan Balik dari
serta penanganan Pengguna Layanan.
aduan/keluhan dari 3. SOP Pengukuran
pengguna layanan Kepuasan Pasien.
maupun tindak 4. SOP Penanganan
lanjutnya yang Aduan/Keluhan
didokumentasikan dari Pengguna
sesuai dengan Layanan
aturan yang telah
ditetapkan dan dapat
diakses oleh publik
(R,D,O,W)
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas 10 10 1. SK tentang
menetapkan Penetapan
penanggung jawab Penanggung Jawab
dan koordinator dan Koordinator
pelayanan Pelayanan.
Puskesmas sesuai
struktur organisasi
yang ditetapkan (R
EP 2 Ditetapkan kode 10 10 SK tentang
etik perilaku yang Penetapan Kode
berlaku untuk Etik Perilaku
seluruh pegawai Pegawai
yang bekerja di Puskesmas.
Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap Catatan: tata nilai danbudaya
pelaksanaannya keselamatan
dan dilakukan dapat menjadi bagian
tindak lanjutnya (R, dari kode etik perilaku.
D, W)
EP 3 Terdapat kebijakan 10 10 1. SK tentang

dan prosedur yang Pendelegasian
jelas dalam Wewenang
pendelegasian Manajerial.
wewenang Catatan:
manajerial dari SK Pendelegasian
kepala Puskesmas Wewenang Manajerial
kepada penanggung dapat terintegrasi
jawab upaya, dari dengan SK
penanggung jawab Pendelegasian
upaya kepada Wewenang Klinis.
koordinator
pelayanan, dan dari 2. SOP tentang
koordinator Pendelegasian wewenang dan
manajerial
Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R) 10 10 1. Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
EP 2 Ditetapkan 10 10 1. SK,
kebijakan, pedoman/panduan,
pedoman/panduan, SOP, kerangka
prosedur, dan acuan kegiatan
kerangka acuan KMP.
untuk KMP, 2. SK,
penyelenggaraan pedoman/panduan,
UKM serta SOP, kerangka
penyelenggaraan UKP, laboratorium, acuan kegiatanpenyelenggaraan
dan kefarmasian UKM.
yang didasarkan 3. SK,
pada ketentuan pedoman/panduan,
peraturan SOP, kerangka
perundangundangan dan/atau acuan kegiatan
berbasis bukti penyelenggaraan
ilmiah terkini (R, UKP, kefarmasian
W) dan laboratorium
EP.3 Dilakukan 10 10 1. SOP tentang

pengendalian, Pengendalian
penataan, dan Dokumen.
distribusi dokumen 2. SOP tentang
sesuai dengan Penataan Dokumen
prosedur yang telah 3. SOP tentang
ditetapkan (R, D, O, Distribusi
W) Dokumen.
Catatan:
yang dimaksuddengan dokumen
adalah dokumen
internal dan dokumen
eksternal.
Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan 10 10 1. SK tentang Indikator Kinerja
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R) Pembinaan Jaringan Pelayanan
dan Jejaring Puskesmas.
EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan 10 10

jejaring di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya kesehatan
(D)
EP 3 Disusun dan dilaksanakan 10 10 Kerangka acuan

program pembinaan terhadap jaringan kegiatan pembinaan
pelayanan dan jejaring Puskesmas terhadap jaringan
dalam rangka mencapai indikator pelayanan dan
kinerja pembinaan dengan jadwal dan jejaring Puskesmas
penanggung jawab yang jelas (R, D, W
EP. 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10

terhadap pencapaian indikator kinerja
pembinaan jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas (D)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data 10 10 1. SK tentang Pengumpulan,
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Penyimpanan dan Analisis
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem Data serta Pelaporan dan
Informasi Puskesmas (R, D, W). Distribusi Informasi.
2. SOP tentang Pengumpulan
dan Penyimpanan Laporan.
3. SOP tentang Analisis Data.
4. SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi,
maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara
periodik. (D, W)
EP 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 10 10

melalui sistem informasi Puskesmas (D, O)
Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan 10 10 1. SOP tentang Pelaporan dan
dan penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam Penyelesaian Dilema Etik.
pelayanan UKP dan pelayanan UKM (R).
EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10 10

dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
EP 3 Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai 10 10
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema
etik dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan
telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja 10 10
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan. (R)
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 10 10

tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban
kerja. (R, D, W)
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10 10

baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)
EP 4 Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial 10 10
dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan dilakukan
tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial sesuai ketentuan yang
berlaku (D, W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok 10 10 1. Ada SK penetapan tentang uraian
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R) tugas pegawai
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R) 10 10 1. SK tentang Penetapan Indikator
Penilaian Kinerja
PegawaI
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun 10 10 1. SOP tentang Penilaian Kinerja
sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan Pegawai.
sesuai dengan mekanisme yang
telah ditetapkan (R, D, W).
EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei 10 10 1. SK tentang Penetapan Indikator

kepuasan pegawai terhadappenyelenggaraan Kepuasan Pegawai.
KMP, UKM, UKP, laboratorium, dan kefarmasian serta 2) SOP tentang Survei Kepuasan
kinerja pelayanan Puskesmas (R) Pegawai
EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya 10 10 Kerangka acuan kegiatan survei
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan kepuasan pegawai
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W
Jumlah Jumlah 50 50 100.00%

Maksimal
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk 10 10
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
di Puskesmas (D)
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang 10 10 1. RUK yang mencantumkan
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan kegiatan peningkatan kompetensi
peluang tersebut (R, W). pegawai.
EP 3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan 10 10 1. SOP tentang Penerapan Hasil
kompetensi dilakukan evaluasi penerapan terhadap Peningkatan Kompetensi Pegawai
hasil peningkatan kompetensi tersebut
di tempat kerja (R, D, W)
Jumlah Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 10 10 1. SK tentang Kelengkapan Isi
kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk tiap Dokumen Kepegawaian.
pegawai yang bekerja di Pukesmas, serta 2. SOP tentang Pengumpulan
terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah Dokumen Kepegawaian
ditetapkan (R, D, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10 10

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
dokumen kepegawaian (D, W)
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai 10 10 1. Kerangka acuan kegiatan orientasi
kerangka acuan yang disusun (R, D,W) pegawai.
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

pelaksanaan orientasi pegawai (D, W)
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap 10 10 1. SK tentang penetapan
program K3 dan program K3 Puskesmas serta koordinator atau tim K3 yang
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan terintegrasi dengan SK Penanggung
program K3 (R, D, W). Jawab dan
Koordinator Pelayanan pada
Kriteria 1.2.1.
2. SK tentang penetapan program
K3 yang terintegrasi dengan SK Jenis
Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 10 10 1. RUK dan RPK yang
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan mencantumkan
pegawai sesuai dengan program yang telah kegiatan
ditetapkan oleh kepala Puskesmas (R, D, W) pemeriksaan
kesehatan berkala
bagi pegawai.
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi 10 10 1. RUK dan RPK yang
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam mencantumkan
pelayanan (R, D, W) kegiatan imunisasi
bagi pegwai
EP 4 Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, 10 10

kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
konseling dan tindak lanjutnya (D, W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK 10 10 1. SK penetapan penanggung jawab
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap MFK yang terintegrasi dengan SK
tahun berdasarkan identifikasi risiko (R) penanggung
jawab pada kriteria 1.2.1
2. SK penetapan program MFK yang
terintegrasi dengan
SK Jenis-Jenis Pelayanan pada
Kriteria 1.1.1
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan 10 10

aman bagi pengguna layanan dengan
keterbatasan fisik (O, W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko 10 10
(D, W)
EP 4 Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup 10 10

seluruh lingkup program MFK (D).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 10 10

terhadap pelaksanaan program MFK (D).
Jumlah 50 50 100.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas 10 10 1. SOP identifikasi pengunjung,
dan petugas alih daya (outsourcing) (R,O,W) petugas dan pekerja alih daya
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi 10 10 1. SOP Inspeksi fasilitas
bangunan, prasarana dan peralatan (R, D,O,W)
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10 10

berkala. (D, O,W, S).
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 10

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D) 10 10
EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 10 10 1. SOP Pengelolaan Limbah B3 di
Puskesmas
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10

perundang- undangan. (D, O, W)
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau 10 10

paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, dilakukan
penanganan awal,pelaporan, analisis,
dan tindak lanjutnya (D, O, W)
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal 10 10 Ada pembentukan Tim Tanggap/
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas Penanggulangan Bencana
dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)
EP 2 Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 10 10

bencana (D, W)
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 10
manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selsai simulasi (D,W)
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan 10 10

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
(D).
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, 10 10
W).
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 10

terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap 10 10
manajemen pengamanan kebakaran. (D, W, S)
EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 10 10 1. SK Larangan merokok bagi

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. petugas, pengguna layanan, dan
(R,O, W) pengunjung di area Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan 10 10
ASPAK. (D)
EP 2 Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf 10 10
dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W)
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 10 1. SOP pemeliharaan alat

kesehatan secara periodik (R, D,O,W) kesehatan
Jumlah 30 30 100.00%
Maksimal
EP 1 Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai 10 10
dengan ASPAK (D).
EP 2 Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem 10 10 1. SOP pelaksanaan manajemen
penunjang lainnya (R, D). sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya.
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik beserta

cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas (O)
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
EP 1 Ada rencana pendidikan Manajemen Fasilitas dan 10 10 1. Usulan peningkatan kompetensi
Keselamatan bagi petugas (R) tenaga Puskesmas terkait MFK yang
teringrasi
dengan Kriteria 1.3.3
EP 2 Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas 10 10

dan keselamatan bagi petugas sesuai
rencana (D, W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 10 10
pelaksanaan pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas (D, W).
Jumlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedurmanajemen 10 10 1. SK Penetapan Pengelola
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Keuangan
Puskesmas serta petugas pengelola keuangan 2. SK Pengelolaan
Puskesmas dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, Keuangan.
dan wewenang (R) 3. SOP Pengelolaan
Keuangan.
EP 2 Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan 10 10

kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W)
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan 10 10 1. SK indikator kinerja Puskesmas
jenisjenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan sesuai dengan jenis-jenis pelayanan
pemerintah pusat dan daerah (R). yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian 10 10 1. SK tentang pengawasan,
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai pengendalian dan penilaian kinerja
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 2. SOP Pemantauan dan evaluasi
hasilnya diumpanbalikkan 3. SOP Supervisi
kepada lintas program dan lintas sektor (R, D, W) 4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10 10

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas lain (D, W)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 10 10

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan masingmasing upaya
Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D, W)
EP 5 Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk 10 10
perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan (D,
W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 10 10

dibuat dalam bentuk laporan penilaian
kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Jumlah 60 60 100.00%

Maksimal
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan 10 10
secara konsisten dan periodik untuk
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan dan 10 10

hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini
bulanan dan triwulanan (D, W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi 10 10
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W
Jmlah 30 30 100.00%

Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10 10 1. SK tim audit Internal beserta
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab uraian tugas dan tanggung jawab
yang jelas (R) yang dapat terintegrasi dengan
SK penanggungjawab upaya
pelayanan di Puskesmas pada
kriteria 1.2.1
EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan 10 10 1. KAK audit internal

yang dile gkap kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana
yang telah disusun (R, D, W).
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 10 10

kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait (D, W).
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10 10

rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D,
W).
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu 10 10
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut
dilakukan dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran (D, W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 10 10

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W)
Jumlah 60 60 100.00%

Maksimal
EP 1 Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai 10 10 1. SK Kepala Dinas Kesehatan
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). tentang organisasi Puskesmas yang
dilengkapi dengan kejelasan tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab serta tata
hubungan kerja dan persyaratan
jabatan
EP 2 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan 10 10 1. SK TPCB beserta uraian tugas tim
kebijakan dan jadwal pembinaan TPCB
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W).
EP 3 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota melaksanakan 10 10
pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesua dengan pedoman (D, W)
EP 4 Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil pembinaan, 10 10

termasuk jika ada hasil pembinaan
teknis oleh masingmasing bagian di dinas kesehatan,
kepada kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
dan memberikan
umpan balik kepada Puskesmas (D, W)
EP 5 Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan 10 10 1. RUK Puskesmas yang mengacu
penyusunan rencana usulan kegiatan dan pada rencana lima tahunan
rencana pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang Puskesmas
mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas 2. RPK Puskesmas
(R, D, W)
EP 6 Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 10 10
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi
kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa
diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W)
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 10 10

memberikan umpan balik hasil pemantauan dan
evaluasi penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas secara berkala (D, W)
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti 10 10

umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh
TPCB (D, W)
Jumlah 80 80 100.00%
Total Skor 1010

Total EP 1010
CAPAIAN 100.00%
Manajemen Puskesmas (KMK)
DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Hasil identifikasi Kepala

dan analisis yang Puskesmas dan
mendasari KTU:
penetapan jenisjenis pelayanan, penggalian
khususnya untuk jenis pelayanan informasi terkaitproses
yang bersifat identifikasi
pengembangan, dan analisis yang
baik UKM maupun mendasari
UKP penetapan jenisjenis
pelayanan.
. Bukti pertemuan Kepala
penyusunan Puskesmas, KTU
rencana lima dan tim
tahunan bersama manajemen
lintas program dan Puskesmas
lintas sektor:
minimal daftar Penggalian
hadir dan notula informasi terkait
yang disertai proses
dengan foto penyusunan
kegiatan. rencana lima
tahunan.
Catatan:
berlaku untuk
rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2tahun terakhir
dari
saat survei akreditasi
dilaksanakan.
1. Hasil analisis Kepala

kebutuhan dan Puskesmas, KTU
harapan dan tim
masyarakat. manajemen
2. Hasil analisis data Puskesmas:
kinerja.
3. Bukti pertemuan
penyusunan RUK Penggalian
bersama lintas informasi terkait
program dan lintas proses
sektor, minimal penyusunan RUK.
melampirkan
daftar hadir dan
notula yang
disertai dengan
foto kegiatan.
Bukti pertemuan Kepala
penyusunan RPK Puskesmas, KTU
bersama lintasprogram, minimal dan tim manajemen
melampirkan Puskesmas:
daftar hadir dan Penggalian
notula yang informasi terkait
diserta dengan foto proses
kegiatan penyusunan RPK
tahunan.
1. Hasil pemantauan Kepala

dan capaian Puskesmas, KTU
kinerja bulanan. dan tim
manajemen
2. Bukti pertemuan Puskesmas:
penyusunan RPK
bulanan, minimal Penggalian
melampirkan informasi terkait
daftar hadir dan proses
notula yang diserta penyusunan RPK
dengan foto bulanan.
kegiatan.
1. Bukti penyusunan revisi Puskesmas, KTU

perencanaan, dan tim
minimal manajemen
melampirkan Puskesmas:
daftar hadir dan
notula yang Penggalian
diserta dengan foto informasi terkait
kegiatan proses revisi
perencanaan.
DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

,;;
1. Bukti sosialisasi Pengamatan 1. PJ UKP:

hak dan surveior terhadap: penggalianinformasi
kewajiban pasien. 1. Mediainformasi terkait proses
2. Bukti sosialisasi tentang hak sosialisasi hak
jenis-jenis dan kewajiban dan kewajiban
pelayanan pasien. pasien.
Puskesmas, 2. Media 2. KTU, PJ UKM
sesuai dengan informasi dan PJ UKP:
media tentang jenisjenis pelayanan penggalian
komunikasi yang Puskesmas. informasi
ditetapkan terkait proses
sosialisasi
jenis-jenis pelayanan
Puskesmas.
1. Bukti evaluasi Pengamatan 1. PJ UKP:

kepatuhan petugas surveior terhadap penggalian
dalam kepatuhan informasi
implementasi hak petugas dalam terkait evaluasi
dan kewajiban implementasi kepatuhanpetugas dalam
pasien sertarencana tindak pemenuhan hak dan kewajiban implementasi
lanjutnya. pasien. hak dan
2. Bukti evaluasi kewajiban
hasil sosialisasi pasien dan
jenis-jenis tindak
pelayanan lanjutnya.
Puskesmas serta 2. KTU, PJ UKM
rencana tindak dan PJ UKP:
lanjutnya. penggalian
3. Bukti hasil tindak informasi
lanjut. terkait proses
evaluasi hasil
sosialisasi
jenis-jenis
pelayanan
Puskesmas
serta tindak
lanjutnya
1. Bukti umpan balik pengguna Pengamatan surveior terhadap PJ Mutu dan petugas yang
layanan bentuk dan ditunjuk:
yang diperoleh proses upaya Penggalian
secara berkala memperoleh informasi terkait
tindak lanjutnya. umpan balik proses
2. Bukti pengukuran pengguna memperoleh
kepuasan pasien layanan, umpan balik
(termasuk dapat pengukuran pengguna
menggunakan kepuasan pasien layanan,
pengukuran INM serta penanganan pengukuran
Kepuasan Pasien) aduan/keluhan kepuasan pasien
dan tindak dari pengguna serta penanganan
lanjutnya. layanan dan aduan/keluhan
3. Bukti penanganan tindak lanjutnya. dari pengguna
aduan/keluhan Surveior layanan dan
dari pengguna mengamati tindak lanjutnya.
layanan dan apakah hasil
tindak lanjutn pengelolaan dan
tindak lanjut halhal tersebut
dapat
diakses oleh
publik.
1. Hasil evaluasi Kepala
pelaksanaan kode Puskesmas, KTU
etik perilaku dan para PJ:
pegawai.
Catatan: Penggalian
terintegrasi denganpenilaian kinerja informasi terkait proses dan
pegawai. hasil
evaluasi
2. Tindak lanjut hasil pelaksanaan kode
evaluasi etik perilaku
pelaksanaan kode pegawai serta
etik perilaku tindak lanjutnya
1. Surat
pendelegasian
wewenang
manajerial, jika
ada pendelegasian
wewenang
manajerial
Ada Daftar Pengendalian dokumen /
Regester Pencatatan Dokumen
Regulasi
1. Bukti Pengamatan KTU dan petugas

pengendalian dan surveior terhadap yang ditunjuk
distribusi pengendalian, untuk
dokumen: bukti penataan, dan pengendalian
penomoran distribusi dokumen:
regulasi internal, dokumen.
rekapitulasi Penggalian
distribusi informasi terkait
dokumen, bukti proses
distribusi pengendalian,
dokumen penataan, dan distribusi
dokumen
1. Daftar identifikasi jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan jaringan PJ Jaringan Pelayanan dan

Jejaring Puskesmas:
pelayanan dan jejaring penggalian
Puskesmas. informasi terkait
2. Laporan pelaksanaan program,pelaksanaan,
pembinaan terhadap jaringan evaluasi, dan tindak lanjutnya
pelayanan dan jejaring terhadap pembinaan
Puskesmas. jaringan pelayanan dan
Catatan: jejaring Puskesmas.
data dukung bukti
pelaksanaan pembinaan
disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misalnya pembinaan
dalam bentuk pertemuan
minimal berupa daftar
hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
Hasil evaluasi terhadap indikator

kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring
Puskesmas.
2. Bukti hasil tindak lanjut
1. Bukti pengumpulan dan 1. KTU, para PJ, para
penyimpanan KoordinatorPelayanan
laporan. dan Pelaksana Kegiatan:
2. Bukti analisis data. penggalian informasi
3. Bukti pelaporan dan distribusi terkait proses
informasi. pengumpulan,
Catatan: penyimpanan, dan
Jika menggunakan analisis data serta
sistem informasi, pelaporan dan
maka bukti pelaksanaan poin 1 distribusi informasi
dan poin 3 menyesuaikan
1. Bukti evaluasi penyelenggaraan KTU dan petugas Sistem

Sistem Informasi Puskesmas. Informasi Puskesmas:
2. Bukti hasil tindak lanjut. penggalian informasi
terkait proses dan hasil
evaluasi serta tindak lanjut
penyelenggaraan
Sistem Informasi
Puskesmas
1. Bukti pencapaian kinerja Pengamatan surveior

Puskesmas sesuai dengan terhadap penyajian
sistem informasi yang digunakan informasi pencapaian
kinerja Puskesmas
1. Bukti pelaporan dilema eik. Kepala Puskesmas:

penggalian informasi terkait
dilema etik yang
pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya
1. Bukti dukungan kepala dan/atau Kepala Puskesmas:
pegawai Puskesmas dalam Penggalian informasi terkait
penanganan/ penyelesaian dilema proses penanganan
etik terhadap dilema etik yang
pernah terjadi dan bentuk
dukungan kepala
dan/atau pegawai
Puskesmas dalam
penanganan/
penyelesaiannya
1. Bukti analisis jabatan. Puskesmas dan KTU :

2. Bukti analisis beban kerja. penggalian informasi terkait
3. Bukti pelaksanaan analisis, proses analisis
minimal daftar hadir dan jabatan dan analisis beban
notula yang diserta dengan foto kerja
kegiatan
1. Dokumen peta jabatan, uraian Kepala Puskesmas dan

jabatan, dan dokumen KTU :
kebutuhan tenaga Penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta
jabatan dan uraian jabatan
serta kebutuhan
tenaga
1. Bukti upaya pemenuhan Kepala Puskesmas dan

tenaga KTU:
Penggalian informasi terkait
proses pemenuhan
tenaga dan hasilnya
1. Surat permohonan kredensial
dan/atau rekredensial.
2. Surat penugasan klinis yang
merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim
kredensial dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk
teknis kredensial tenaga kesehatan
di puskesmas).
1. Hasil penilaian kinerja pegawai. KTU:

2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil penggalian informasi terkait
penilaian kinerja pegawai proses pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian
kinerja pegawai
1. Jadwal pelaksanaan survei KTU:

kepuasan pegawai Penggalian informasi terkait
2. Instrumen survei kepuasan proses pengumpulan data,
pegawai. analisis hasil survei
3. Bukti pengumpulan data dan kepuasan pegawai, dan
analisis hasil survei kepuasan upaya perbaikannya.
pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan
1. Bukti informasi peluang
peningkatan kompetensi
pegawai
Kepala Puskesmas, KTU:

bentuk dukungan
dalam peningkatan
kompetensi pegawai
1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang

peningkatankompetensi yang mengikuti peningkatan
dilakukan oleh pegawai. kompetensi:
2. Hasil evaluasi terhadap hasil Penggalian informasi terkait
peningkatan kompetensi yang proses dan hasil
diikuti pegawai evaluasi terhadap hasil
peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai
1. Dokumen kepegawaian tiap Pengamatan surveior terhadap KTU :

pegawai. dokumen Penggalian
Catatan: kepegawaian tiap pegawai informasi terkait
Dokumen kepegawaian dapat serta kesesuaian proses pengupumpulan dan
dalam bentuk cetak dan/atau digital kelengkapan dan kemutakhiran pengelolaan dokumen
isinya kepegawaian.
1. Bukti evaluasi terhadap KTU:

kelengkapan dan pemutakhiran data Penggalian informasi terkait
kepegawaian. proses dan hasil
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
evaluasi kelengkapan dan pemutakhiran data
pemutakhiran data epegawaian. kepegawaian serta tindak
lanjutnya
1. Bukti pelaksanaan kegiatan KTU dan pegawai yang
orientasi pegawai mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan
kegiatan orientasi
pegawai baru dan pegawai
alih tugas
1. Bukti evaluasi pelaksanaan KTU:

kegiatan orientasi pegawai. penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil hasil evaluasi
evaluasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
kegiatan orientasi pegawai orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas serta
tindak lanjutnya.
1. Dokumen program K3. Koordinator atau Tim K3 :

2. Bukti evaluasi program K3. Penggalian informasi terkait
pelaksanaan
program-program K3 dan
hasil evaluasinya
1. Bukti hasil pemeriksaan Koordinator atau Tim K3:
berkala kesehatan pegawai. penggalian informasi terkait
proses pelaksanaan
pemeriksaan berkala
kesehatan pegawai.
1. Dokumen analisis tingkat risiko Koordinator atau Tim K3:

pelayanan. Penggalian informasi terkait
2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi proses pelaksanaan
pegawai. imunisasi bagi pegawai
1. Bukti pelaksanaan konseling Koordinator atau Tim K3 :

terhadap pegawai. Penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut hasil proses pelaksanaan
konseling terhadap pegawai konseling bagi pegawai dan
tindak lanjutnya
Pengamatan surveior terhadap PJ mutu, koordinator MFK

pengaturan ruang dan pasien: Penggalian
yang aman apakah informasi tentang akses
mengakomodasi Pengguna layananyang mudah dan
layanan yang dengan aman bagi
keterbatasan fisik seperti pengguna yang memiliki
menyediakan hendrel keterbatasan fisik
pegangan tangan pada
kamar mandi, jalur kursi roda
dll
1. Bukti identifikasi terhadap area PJ mutu, koordinator MFK
beresiko pada keselamatan dan penggalian informasi terkait
keamanan fasilitas dasar penetapan
area beresiko pada
keselamatan dan keamanan
fasilitas
1. Daftar risiko (risk register)
program MFK.
Catatan:
terintegrasi dengan daftar
risiko pada program manajemen
risiko.
1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan
program MFK
2. Bukti hasil tindak lanjut dari
pelaksanaan evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka
(1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
Pengamatan surveior terkait Petugas, pengunjung dan

identifikasi kepada pekerja alih daya: Penggalian
pengunjung, petugas dan informasi terkait pelaksanaan
pekerja alih daya sesuai identifikasi pengunjung,
dengan regulasi yang petugas dan pekerja alih daya
ditetapkan Puskesmas
1. Bukti hasil inspeksi fasilitas 1. Pengmatan surveior terkait Koordinator MFK : Penggalian
sesuai dengan regulasi yang hasil pemeliharaan informasi terkait pelaksanaan
ditetapkan di Puskesmas fasilitas termasuk penyediaan pemeliharaan fasilitas yang
mendukung ada di Puskesmas
keamanan dan fasilitas seperti
penyediaan closed
circuit television (CCTV), alarm,
alat pemadam api
ringan (APAR), jalur evakuasi,
titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan
tanda-tanda pintu darurat.
1. Bukti hasil simulasi terhadap Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas: Surveior meminta petugas
kode darurat (kode merah dan kode darurat penggalian informasi terkait untuk melakukann simulasi
kode biru) minimal melampirkan yang ditetapkan dan dengan pelaksanaan kode kode darurat (kode merah
daftar hadir dan foto2 kegiatan diterapkan di Puskesmas darurat yang di tetapkan oleh dan kode
simulasi. Puskesmas biru) yang ditetapkan oleh
Catatan: Puskesmas
khusus untuk simulasi kode biru
minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD).
Dokumen ICRA bangunan (jika ada Pengamatan surveior Koordinator PPI dan
renovasi bangunan) terhadap: Koordinator MFK: penggalian
yang dilakukan oleh Tim PPI bekerja Hasil pelaksanaan ICRA informasi terkait dengan
sama dengan Tim MFK serta dengan bangunan (jika ada renovasi penyusunan ICRA bangunan
multidisplin lainnya bangunan) (jika dilakukan
renovasi bangunan)
Daftar inventarisasi B3 dan limbah B3

Bukti pelaksanaan program Petugas yang bertanggung
manajemen B3 dan limbah B3 yang jawab terhadap pengelolaan
meliputi (huruf (a) sampai B3 dan limbah B3:
dengan huruf (f) sesuai pada pokok Penggalian informasi terkait
pikiran angka (2) proses pengelolaan B3 dan
kriteria 1.4.1 limbah B3
1. Izin IPAL Pengamatan surveior terhadap Petugas yang bertanggung

penyediaan IPAL jawab terhadap pengelolaan
sesuai dengan surat izin B3 dan limbah B3:
proses penyediaan IPAL yang
berizin
1. Bukti dilakukan penanganan awal Ketersedian spill kit untuk Petugas kebersihan/
oleh petugas. penanganan tumpahan limbah cleaning service, koordinator
Bukti hasil pelaporan dan B3 PPI, petugas kesling ndan
hasil analisis dari penanganan petugas
paparan/pajanan B3 atau limbah ditempat terjadinya
B3 sesuai dengan regulasi yang tumpahan:
telah ditetapkan Puskesmas. Penggalian informasi terkait
2. Bukti tindak lanjut dari hasil penanganan
pelaporan dan analisis tumpahan B3
1. Hasil indentifikasi resiko bencana

di Puskesmas/
Hazard Vulnerability
Assessment (HVA)
Bukti pelaksanaan program Petugas Puskesmas, pasien

manajemen kedaruratan dan dan pengunjung :
bencana yang meliputi huruf (a) Penggalian informasi
sampai dengan huruf (g) sesuai terhadap penerapan
pada pokok pikiran angka 3) manajemen kedaruratan dan
pada kriteria 1.4.1 bencana
1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas:
(minimal melampirkan daftar hadir Penggalian informasi kepada
dan foto kegiatan simulasi dan pelaksanaan
laporan) simulasi, evaluasi dan
2. Bukti hasil evaluasi tahunan Bukti debriefing setiap selesai
pelaksanaan debriefing setiap selesai simulasi
simulasi
(minimal melampirkan daftar hadir,
foto kegiatan dan
laporan)
1. Bukti rencana perbaikan program

manajemen kedaruratan dan
bencana sesuai
hasil simulasi
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
1. Bukti pelaksanaan program Pengamatan surveior terhadap Petugas Puskesmas:

manajemen pengamanan penerapan penggalian informasi terkait
sesuai huruf (a) sampai dengan pengamanan yang dengan penerapan
huruf (d) pada angka (4) sesuai ditetapkan oleh Puskesmas manajemen risiko
pokok pikiran kriteria 1.4.1 seperti penerapan resiko kebakaran
kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok
1. Bukti pelaksanaan dan hasil Pengamatan surveior terhadap

inspeksi/pengujian. alat deteksi dini,
2. Bukti pemeliharaan alat jalur evakuasi, serta
deteksi dini jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
keberfungsian alat pemadam api api
1. Bukti pelaksanaan simulasi Petugas Puskesmas, Petugas Puskesmas
minimal menyertakan notula dan pengunjung : melakukan simulasi
fotofoto kegiatan simulasi Penggalian informasi pengamanan kebakaran
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap terhadap sistem pengamanan
program manajemen kebakaran
pengamanan kebakaran
Pengmatan terhadap Kepada petugas dan

penerapan kebijakan pengunjung : Penggalian
larangan merokok di informasi terkait kebijakan
Puskesmas larangan merokok
Bukti kesesuaian inventarisasi alkes

dengan ASPAK.
Bukti pemenuhan kompetensi staf Petugas yang
dalam mengoperasikan bertanggungjawab dalam
alat kesehatan tertentu (contoh mengoperasikan alat:
pengajuan pelatihan Penggalian informasi tentang
mengoperasional- kan alat ke dinas mengoperasikan
kesehatan) alat kesehatan tertentu
1. Jadwal pemeliharaan alat Pengamatan surveior terhadap Petugas yang bertanggung

2. Bukti pemeliharaan alat alat kesehatan jawab terhadap
kesehatan yang dilakukan pemeliharaan pemeliharaan dan kalibrasi
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan dan alat kesehatan : Penggalian
Catatan: kalibrasi informasi terkait
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan pemeliharaan dan
oleh Dinkes Kab/Kota, maka kalibrasi alat kesehatan
Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta notula
pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya bulanan
dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
1. Bukti pelaksanaan program

manajemen utilitas dan sistem
penunjang lainnya
Pengamatan surveior terhadap

ketersediaan
sumber air, listrik, dan gas
medik beserta cadangannya
tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di
Puskesmas
1. Bukti pelaksanaan pemenuhan Kepala Puskesmas, KTU,

program pendidikan manajemen Petugas yang mendapat kan
fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan manajemen
petugas fasilitas dan
keselamatan: penggalian
informasi terkait pemenuhan
program
pendidikan MFK bagi petugas.
1. Bukti evaluasi program Kepala Puskemas, KTU,
pendidikan manajemen petugas yang mendapatkan
fasilitas dan keselamatan bagi pendidikan MFK :
petugas Puskesmas Penggalian informasi
2. Bukti tindak lanjut perbaikan terkait evaluasi dan
berdasarkan hasil evaluas tindaklanjut program
pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
1. Laporan keuangan bulanan/ Pengamatan surveior terhadap 1. Pengelola Keuangan:

triwulanan/semesteran/tahunan kesesuaian Penggalian informasi
pengelolaan keuangan yang terkait proses pengelolaan
dilaksanakan oleh pengelola keuangan,
keuangan dengan 2. Kepala Puskesmas:
SK dan SOP. penggalian informasi
terkait pelaksanaan
pengelolaan keuangan oleh
pengelola keuangan.
Bukti pelaksanaan pengawasan, Kepala Puskesmas, KTU,
pengendalian, dan penilaian kinerja PJ Pelayanan, PJ Mutu :
secara periodik sesuai dengan Penggalian informasi terkait
regulasi yang ditetapkan, antara pelaksanaan
lain : pengawasan, pengendalian,
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan
dan evaluasi penilaian kinerja secara
b) Bukti pelaksanaan supervisi periodik
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d)
Bukti audit
internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen
1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, KTU,

2. Bukti tindak lanjut terkait PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
hasil pengawasan, pengendalian, tim manajemen Puskesmas:
dan penilaian kinerja secara Penggalian informasi tentang
periodik, pelaksanaan
3. Bukti hasil kaji banding dan evaluasi dan tindak lanjut
tindaklanjut yang dilakukan terhadap hasil
pengawasan,pengenda lian,
danpenilaian kinerja
terhadap target yang
ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas
lain
1. Bukti hasil analisis terkait Kepala Puskesmas, KTU,

hasil pengawasan, pengendalian, dan PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
penilaian kinerja secara periodik tim manajemen Puskesmas:
untuk digunakan dalam Penggalian informasi tentang
perencanaan masing-masing pelaksanaan
pelayanan dan perencanaan analisis kegiatan
Puskesmas pengawasan, pengendalian
dan
penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan
masing- masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
1. Bukti perbaikan kinerja dari hasil Kepala Puskesmas, KTU,
pengawasan dan pengendalian yang PJ Pelayanan, PJ Mutu dan
dituangkan tim manajemen
ke dalam RPK Puskesmas :
2. Bukti revisi perencanaan Penggalian informasi terka it
kegiatan bulanan (revisi RPK dengan dasar perbaikan
bulanan) kinerja pelaksanaan kegiatan
dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan
hasil pengawasan dan
pengendalian
1. Ada dokumen PKP, Ka Pusk, Ketua tim

manajemen puskesmas
1. Jadwal Lokmin bulanan dan Kepala Puskesmas, KTU

triwulanan dan penanggung jawab Upaya
2. Notula Lokmin bulanan dan Puskesmas: Penggalian
triwulanan yang disertai foto informasi tentang
kegiatan pelaksanaan
3. Undangan Lokmin bulanan dan Lokmin secara priodik
triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan
dan triwulanan
1. Notula lokmin yang berisi Kepala Puskesmas, KTU

pembahasan permasalahan, dan penanggung jawab Upaya
hambatan dalam pelaksanaan Puskesmas: Penggalian
kegiatan, dan rekomendasi tindak informasi tentang
lanjut pembahasan
permasalahan dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan
1. Bukti tindak lanjut perbaikan Kepala Puskesmas, KTU
pelaksana kegiatan berdasarkan dan penanggung jawab Upaya
rekomendasi hasil lokmin bulanan Puskesmas: Penggalian
dan triwulanan informasi tentang tindak
lanjut hasil
rekomendasi lokmin
1. Rencana audit internal (audit PJ Mutu, Koordinator Audit

plan), Internal dan auditor internal :
2. Bukti pelaksanaan audit internal, Penggalian
3. Instrumen audit internal informasi tentang
Catatan: pelaksanaan audit
Penyusunan rencana audit sampai internal
dengan pelaksanaan audit, dilakukan
secara periodik.
1. Laporan hasil audit internal PJ Mutu, Koordinator Audit

2. Bukti umpan balik hasil audit Internal dan auditor internal:
internal kepada Kepala Puskesmas, Penggalian
tim mutu Puskesmas, pihak yang informasi tentang laporan dan
diaudit umpan balik hasil audit
dan unit terkait internal
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut PJ Mutu, Koordinator Audit
dan rekomendasi hasil Internal, auditor internal dan
audit internal pihak yang diaudit:
Penggalian informasi tentang
tindaklanjut hasil
audit
1. Jadwal pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, PJ
manajemen Mutu, tim mutu Puskesmas,
2. Undangan pertemuan tinjauan dan petugas
manajemen Puskesmas:
3. Notula hasil pertemuan Penggalian
tinjauan manajemen yang informasi tentang
disertai dengan foto kegiatan pelaksanaan
4. Daftar hadir peserta pertemuan pertemuan
tinjauan tinjauan majemen
manajemen
1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut Kepala Puskesmas, PJ

rekomendasi hasil Mutu, tim mutu Puskesmas,
pertemuan tinjauan dan petugas
manajemen Puskesmas:
tindaklanjut
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen
1. Jadwal program pembinaan TPCB TPCB dinas kesehatan

Kab/Kota:
TPCB dan jadwal
pembinaan
1. Hasil Self Assesment (SA) TPCB dinas kesehatan
Puskesmas Kab/Kota:
2. Hasil analisis berdasarkan SA Penggalian informasi tentang
Puskesmas sebagai bahan pelaksanaan
pembinaan pembinaan oleh TPCB
3. Surat Tugas TPCB
4. Dokumen pelaporan hasil
pembinaan TPCB, termasuk laporan
pembinaan teknis bila anggota TPCB
ada yang melakukan pembinaan
teknis
1. Bukti penyampaian laporan hasil Tim TPCB dinas kesehatan

oleh TPCB kepada Kab/Kota: Penggalian
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, informasi tentang laporan
termasuk laporan pembinaan oleh TPCB kepada
oleh tim teknis jika ada pembinaan Kepala Dinas
teknis berdasarkan Kesehatan Kab/Kota,
hasil pembinaan TPCB. termasuk jika ada
2. Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan teknis serta
pembinaan kepadaPuskesmas yang umpan balik hasil pembinaan
disampaikan secara resmi. kepada Puskesmas
Bukti hasil pendampingan TPCB Dinas Kesehatan

penyusunan rencana usulan Kab/Kota, Kepala
kegiatan Puskesmas dan Puskesmas, KTU dan tim
rencana pelaksanaan manajemen Puskesmas:
kegiatan minimal melampirkan: Penggalian informasi tentang
• Surat tugas TPCB untuk pendampingan
pendampingan penyusunan penyusunan RUK dan RPK
RUK, RPK Puskesmas Puskesmas
• Notula dengan menyertakan
foto kegiatanpendampingan
penyusunan RUK dan RPK
• Daftar hadir
Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil TPCB dinas kesehatan
lokmin dan pertemuan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala
tinjauan manajemen Puskesmas oleh Puskesmas, KTU
TPCB yang disampaikan dan PJ Mutu:
secara resmi Penggalian informasi tentang
tindaklanjut yang
dilakukan oleh TPCB ber
dasarkan hasil lokmin dan
pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas
1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja TPCB dinas kesehatan

Puskesmas Kab/Kota, Kepala Puskesmas,
2. Bukti umpan balik pemantauan KTU dan PJ pelayanan:
dan evaluasi kinerja Puskesmas Penggalian informasi tentang
pelaksanaan
verifikasi dan umpan balik
evaluasi kinerja Puskesma
1. Bukti Puskesmas menerima dan Kepala Puskesmas, KTU

menindaklanjuti hasil umpan balik dan PJ pelayanan, petugas
hasil pembinaan Puskesmas: Penggalian
2. Bukti Puskesmas menerima dan informasi ttg pelaksanaan
menindaklanjuti hasil umpan balik tindak lanjut hasil pembinaan
hasil evaluasi kinerja dan evaluasi kinerja yang
disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 2.1.1 Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan. (R,D, W))
10 10
EP 2
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
10 10
EP 3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (R,
D,W)
10 10
EP 4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan

masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama
masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (R, D, W)
10 10
EP 2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam

kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya.
(D.W)
10 10
EP 3
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D, W)
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 2.1.3. SKOR Maksimal

EP 1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
10 10
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing
pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R) 10 10
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai
dengan RPK yang disusun (R) 10 10
EP 4
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D, W)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%
KRITERIA 2.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
10 10
EP 2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
10 10
EP 3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W)
10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat
dan sasaran. (D,W)
10 10
EP 2
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan

disusun rencana tindaklanjut untuk pengembangan
dan perbaikan pelayanan. (D,W)
10 10
EP 3
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat,

kelompok masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti
dan dievaluasi (D, W)
10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi
untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM
kepada lintas program dan lintas sektor terkait (R).
10 10
EP 2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan
pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesua kebijakan, dan prosedur yang
ditetapkan. (D, W)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%
EP 1
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan

kepada koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal
yang disepakati.(D,W)
10 10
EP 2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
mengidentifikasi, menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, dan
menyusun rencana tindaklanjut (D, W).
10 10
EP 3

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
10 10
EP 4

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga) dan melakukan
tindaklanjut atas hasil evaluasi (D,W)
10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi

dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
10 10
EP 2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan

keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan
didokumentasikan. (D,W)
10 10
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan
Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga,
RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi
ol Keluarga Sehat). (D) 10 10
EP 4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu
(D, W)
10 10
EP 5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
10 10
EP 6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan

intervensi lanjut, bersam dengan fihak terkait (D,W)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai
dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut
secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
10 10
EP 2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
10 10
EP 3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan
rencana yang disusun (D,W)
10 10
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,
W).
10 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja.(D,W)
10 10
EP 6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 2.5.3
SKOR SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
10 10
EP 2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas

secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas.
(D, W)
10 10
EP 3
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas

yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat
hidup sehat (D, W)
10 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
sehat. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang
diminta dalam pokok pikiran disertai dengan
anlisisnya (R,D).
10 10
EP 2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (R. D.W.)
10 10
EP 3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak

lanjut secara periodik dan berkesinambungan
terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan (D.W.)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindak

lanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
10 10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (R. D. W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1

esensial Kesehatan Lingkungan sesuai dengan pokok
pikiran disertai dengan analissnya (R.D. W)
10 10
EP 2

Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
10 10
EP 3
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)
10 10
EP 4

10 10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

telah ditetapkan (R, D, W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1

Esensial Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok
pikiran disertai analisisnya (R.D)
10 10
EP 2

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
10 10
EP 3

upaya yang telah dilakukan. (D.W)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut dan dilkukan tindak

terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D.W)
10 10
EP 5

10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
esensial Gizi.diminta dalam pokok pikiran disertai
dengan analisisnya (R, D).
10 10
EP 2

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R.
D.W.)
10 10
EP 3
upaya yang telah dilakukan (D.W.)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10 10
EP 5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada

kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
sesuai dengan pokok pikiran disertai dengan
analisisnya (R, D)
10 10
EP 2

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R.
D.W.)
10 10
EP 3

upaya yang telah dilakukan. (D.W.)
10 10
EP 4
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D,W).
10 10
EP 5

telah ditetapkan (R, D, O,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengem
bangan sesuai dengan hasil analisis permasalahan di
wilayah kerja Puskesmas (R, D).
10 10
EP 2
Pengembangan, disertai degan analisisnya (R,D)
10 10
EP 3

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengem
bangan yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam
RPK, sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerang
ka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (R,D,W)
10 10
EP 4

upaya yang telah dilakukan (D, O, W
10 10
EP 5
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi kedalam dokumen
perencanaan (D, W)
10 10
EP 6

10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan
dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas. (R,D) 10 10
EP 2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
10 10
EP 3
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
10 10
EP 4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang
disusun. (D,W)
10 10
EP 5
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan
(D,W)
10 10
EP 6
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
10 10
Jumlah 60 60 100.00%

EP 1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal
kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
10 10
EP 2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan

dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
10 10
EP 3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
10 10
EP 4

bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
10 10
EP 5
Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor
terkait. (D,W)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
10 10
EP 2

melakukan pengumpulan data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan. (R. D,W)
10 10
EP 3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan
serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas
program. (D,W)
10 10
EP 4

lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM.
(D,W)
10 10
EP 5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
10 10
EP 6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota terhadap laporan
upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik (D)
10 10
EP 7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM ,
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (R. D,W)
10 10
EP 2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
10 10
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota (D) 10 10
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan
hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D) 10 10
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D) 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
Total Skor 940

Total EP 940
CAPAIAN 100.00%
BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
REGULASI DOKUMEN
1. SK tentang identifikasi kebutuhan 1. Bukti hasil identifikasi kebutuhan

dan harapan masyarakat,kelompok dan harapan masyarakat,kelompok
masyarakat,keluarga dan individu masyarakat, keluarga dan individu
yang merupakan sasaran pelayanan yang merupakan sasaran pelayanan
UKM UKM, sesuai dengan yang ditetapkan
2. SOP identifikasi kebutuhan dan oleh Puskesmas.
harapan masyarakat,kelompok 2. Data dukung identifikasi disesuaikan
masyarakat, keluarga dan individu dengan metode yang dipilih untuk
yang merupakan sasaran pelayanan identifikasi kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu, seperti yang
dituangkan dalam PokokPikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
1. Bukti analisis hasil identifikasi

2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis
3. Bukti dilakukan analisis bersama
lintas program & lintas sektor,
minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
1. SK Indikator Kinerjapelayanan UKM 1. Capaian kinerja pelayanan UKM
yang merupakan bagian dari SK yang sudah dilengkapi dengan
Indikator Kinerja Puskesmas analisis, dengan memperhatikan
(lihat kriteria 1.6.1) hasil PIS PK.Pelaksanaan analisis agar
mengacu pada pedoman manajemen
Puskesmas.
2. Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis.
3. Bukti keterlibatan lintas program &
lintas sektor minimal melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form.
1. RUK yang menunjukkan hasil

rumusan dari EP b dan EP c
1. SK Kepala Puskesmas tentang 1. RUK & RPK, yang mengakomodir

fasilitasi pemberdayaan masyarakat kegiatan fasilitasi pemberdayaan
2. SOP tentang fasilitasi emberdayaan masyarakat mengacu padapokok
masyarakat dalam kegiatan pikiran termasuk kegiatan
Puskesmas. Pemberdayaan Masyarakat
3. KAK Kegiatan Fasilitasi bersumber dari swadaya masyarakat
pemberdayaan Masyarakat 2. Bukti kesepakatan kegiatan pada
angka 1 bersama dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan saat menyusun RUK dan RPK
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai angka 1 mulai dari erencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan. Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

pemberdayaan masyarakat. Untuk
mengevaluasi dapat dilakukan
dengan melihat KAK Pemberdayaan
Masyarakat dan disandingkan dengan
hasil kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi.
1. RPK pelayanan UKM yang

terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
1. RPKB masing-masing pelayanan

UKM
1. KAK sesuai dengan kegiatan di
dalam RPK pelayanan UKM
RPK Perubahan jika ada perubahan
yang disertai dengan dasar dilakukan
perubahan.
Contoh dasar dilakukan perubahan :
Pada tahun 2020 terjadi pandemic
covid-19 dan Puskesmas diminta
untuk menyusun kegiatan terkait
dengan Covid-19,akan tetapi kegiatan
tersebut belum teranggarkan.
Sebagai dasar melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat,
misal dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas sebagai
dasar dilakukan perubahan RPK.
1. Bukti ketersediaan jadwal dan

informasi pelayanan UKM Puskesmas
2. Bukti kesepakatan jadwal bersama
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan lintas
sektor.
Jika kegiatan dilakukan dalam bentuk
pertemuan, maka bukti kegiatan
minimal melampirkan daftar hadir dan
notula yang diserta dengan foto
kegiatan.
1. Bukti dilakukan penyampaian

informasi jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas.
1. Bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal bilamana terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan informasi, leaflet, dll
Bukti hasil identifikasi umpan balik
sesuai dengan metode umpan balik
yang ditetapkan oleh Puskesmas.
1. Bukti hasil analisis berdasarkan

identifikasi pada EP 1
2. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil
analisis.
Catatan:
Pemenuhan EP 1 dan EP 2 dapat
dituliskan di dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah)
1. Bukti hasil tindaklanjut umpan balik

dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari tindaklanjut
1. SK Media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
Bukti Pelaksanaan komunikasi dan

koordinasi sebagaimana yang
disebutkan dalam pokir 2 dengan
melihat implementas berdasarkan
regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang
dilaksanakan, minimal melampirkan
notula atau catatan hasil pembinaan
1. Hasil identifikasi masalah dan

hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap identifikasi
masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari
hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
dituliskan di dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan terpisah)
Bukti pelaksanaan tindaklnajut

berdasarkan rencana tindak lanjut yng
telah dituliskan pada angka 3 EP 2
1. Bukti hasil pelaksanaan evaluasi

terhadap pelaksanaan di EP 3
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi
yang telah dilakukan.
1. Ada SK tentang pembentukan Tim
pembina keluarga , tenaga admin dan
surveior dengan uraian tugas yang
jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan
PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang
pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan
dan Pedoman
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan
1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa

& Kecamatan
2. Data telah diinput kedalam
Aplikasi Keluarga sehat atau manual
1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir
3. Laporan hasil analisis kunjungan
keluarga
4. Materi yang disampaikan
1. Rencana intervensi lanjut sesuai

dengan permasalahan kesehatan pada
tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan proses penyu
sunan intervensi lanjut minimal
melampirkan :
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan.
Bukti dilakukan koordinasi pelaksana

an intervensi lanjut dengan pihak
terkait sesuai dengan media
koordinasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah
1. Renca intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut yang dituang
kan dalam notula pertemuan loka
karya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
Bukti pelaksanaan rencana intervensi

lanjut
Bukti koordinasi perbaikkan dari

intervensi lanjut yang dilakukan
Bukti hasil evaluasi perbaikkan pada

setiap tahapan PIS PK yang dapat
dituangkan dalam laporan seperti
laporan supervisi, notula lokmin dan
pertemuan lainnya yang dilaksanakan
oleh Puskesmas.2. Bukti hasil
tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

2. Bukti pemuktahiran /update
1. Sasaran Germas yang dapat
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas
1. Jadwal kegiatan germas

2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,minimal
melampirkan daftar hadir notula
yang diserta dengan foto kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan minimal

melampirkan:
- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan (disertai foto bukti
pelaksanaan kegiatan)
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan

masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan pemberda
yaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan
masyarakat hidup sehat (disertai
dengan foto bukti pelaksanaan
kegiatan)
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan

pembinaan germas
2. Bukti hasil tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator

Indikator dan target Kinerja kinerja promosi kesehatan
Pelayanan UKM Promosi Kesehatan 2. Analisis pencapaian target indikator
sebagai bagian dari indikator kinerja kinerja promosi kesehatan
Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan. Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
2. KAK pelayanan UKM esensial esensial promosi kesehatan sesuai
promosi kesehatan. dengan pokok pikiran minimal.
3. SK tentang pelayanan UKM di Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan
Puskesmas jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan
4. SOP sesuai dengan pelayanan dalam bentuk pertemuan, minimal
UKMkesehatan promosi kesehatan melampirkan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator
promosi kesehatan yang disertai
dengan analisis
Rencana tindak
lanjut pelayanan
promosi kesehatan
sesuai hasil
pemantauan dapat
berupa RUK atau
RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil
tindaklanjut yang
disusun di nomer 1
SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan indikator kinerja

Pelaporan (lihat bab I) pelayanan UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM promosi kesehatan
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja
promosi kesehatan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektronik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
SK Kepala Puskesmas tentang Indika 1. Bukti pencapaian target indikator
tor dan target Kinerja Pelayanan UKM kinerja penyehatan lingkungan
Penyehatan lingkungan sebagai bagi 2. Analisis pencapaian target indikator
an dari indikator kinerja Puskesmas kinerja penyehatan lingkungan
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan Bukti pelaksanaan pelayanan UKM

2. KAK pelayanan UKM penyehatan esensial penyehatan lingkungan sesuai
lingkungan dengan pokok pikiran minimal. Bukti
3. SK tentang pelayanan UKM di pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
Puskesmas kegiatan.
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Misal, apabila kegiatan dalam
penyehatan lingkungan bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
3. Daftar hadir
penyehatan lingkungan yang disertai
dengan analisis
Rencana tindak lanjut pelayanan

penyehatan lingkungan sesuai
hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat Bukti pencatatan indikator kinerja pela
bab I) yanan UKM penyehatan lingkungan
pelayanan UKM penyehatan lingkung
an kepada Kepala Puskesmas sesuai
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
regulasi, jika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
sudah melaksanakan.Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP (Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1 (HygieneTempat
Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan Limbah)
• e-STBM Jenis pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
SK Kepala Puskesmas tentang Indika 1. Bukti pencapaian target indikator

tor dan target Kinerja Pelayanan UKM kinerja kesehatan keluarga
kesehatan keluarga sebagai bagian 2. Analisis pencapaian target
dari indikator kinerja Puskesmas indikator kinerja kesehatan keluarga
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan pelayanan UKM esensial kesehatan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
keluarga minimal. Bukti pelaksanaan disesuai
3. SK tentang pelayanan UKM di kan dengan jenis kegiata. Misal,
Puskesmas apabila kegiatan dalam bentuk
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM pertemuan, minimal melampirkan:
kesehatan keluarga 1. Undangan
3. Daftar hadir
kesehatan keluarga yang disertai
dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan

kesehatan keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat berupa RUK atau
RPK perubahan atau RPK bulanan
SOP Pencatatan dan pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja

bab 1) pelayanan UKM kesehatan keluarga
pelayanan UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga yang terintegrasi
Catatan:
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kinerja kesga
secara elektronik misalnya ekohort,
SIGA.Jenis pelaporan elektronik
dilaksanakan survei
SK Kepala Puskesmas tentang indika 1. Bukti pencapaian target indikator
tor dan target KinerjaPelayanan UKM kinerja gizi
gizi sebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian target indikator
kinerja Puskesmas kinerja gizi

2. KAK pelayanan UKM gizi esensial sesuai dengan pokok pikiran
3. SK tentang pelayanan UKM di minimal. Bukti pelaksanaan
Puskesmas disesuaikan dengan jenis kegiatan.
4. SOP sesuai dengan pelayanan Misal, apabila kegiatan dalam
UKM gizi bentuk pertemuan,minimal
melampirkan :
1. Undangan
disertai dengan foto kegiataN
3. Daftar hadir
gizi yang disertai dengan analisis
1. Rencana tindak lanjut pelayanan

gizi sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan atau
RPK bulanan
2. Bukti hasil tindak lanjut
SOP Pencatatan dan pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja

bab 1) pelayanan UKMGizi
pelayanan UKM Gizi kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
regulasi jika ada sistem pelaporan
sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan program gizi misal
aplikasi sigizi terpadu Jenis pelaporan
elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
SK Kepala Puskesmas tentang 1. Bukti pencapaian target indikator
indikator dan target Kinerja Pelayanan kinerja Pencegahan dan Pengendalian
UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Penyakit sebagai bagian dari indikator 2. Analisis pencapaian target
kinerja Puskesmas indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2. KAK pelayanan UKM Pencegahan esensial pencegahan dan pengendalian
dan Pengendalian Penyakit penyakit sesuai dengan pokok pikiran
3. SK tentang pelayanan UKM di minimal. Bukti pelaksanaan
Puskesmas disesuaikan dengan
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM jenis kegiatan. Misal, apabila
Pencegahan dan Pengendalian kegiatan dalam bentuk pertemuan,
Penyakit minimal melampirkan :
1. Undangan
3. Daftar hadir
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit yangdisertai dengan
analisis
Rencana tindak lanjut pelayanan

Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sesuai hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau RPK
perubahan atau RPK bulanan
SOP Pencatatan dan pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kineja
Bab 1) pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit
pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada
pencegahan dan pengendalian penya
kit yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinkes.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada standar ini
mengikuti target yang diprioritaskan
oleh Puskesmas. Pencatatan pelapo
ran mengikuti regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan
Beberapa pencatatan pelaporan
elektronik pada program P2 Menular
sbb:
• Sihepi (hepatitis,sipilis,HIV
) • SIHA (HIV/IMS)
• ARK (Register kohor PDP).
• SITB ( pemeriksaan TCM TB)
• SMILE( Penginputan masuk keluarx
vaksin rutin dan covid)
• Silantor (pelaporan DBD , lepto dan
malaria). Jenis pelaporan elektronik.
dilaksanakan survei.
SK Jenis Pelayanan UKM pengem Hasil analisis penetapan UKM

bangan yang terintegrasi dengan SK Pengembangan
Jenis pelayanan yang telah ditetapkan
oleh Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang Bukti capaian kinerja UKM

Indikator dan target Kinerja UKM pengembangan
pengembangan yang terintegrasi
dengan indikator kinerja Puskesmas
2. KAK pelayanan UKM engembangan pengembangan sesuai kebijakan
3. SOP sesuai dengan pelayanan UKM Puskesmas minimal. Bukti pelaksanaan
pengembangan. disesuaikan dengan
jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan :
1. Undangan
3. Daftar hadir
1. Bukti pemantauan UKM

engembangan
2. Bukti penilaian serta rencana
tindak lanjut UKM pengembangan
Rencana tindak lanjut UKM pengem

bangan berdasarkan hasil pemantauan
SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat 1. Bukti pencatatan indikator kinerja

bab I) pelayanan UKM pengembangan.
pelayanan UKM pengembangan
UKM pengembangan yang terintegrasi
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan
sudah melaksanakan)
1. Kerangka acuan kegiatan supervisi 1. Jadwal kegiatan supervisi
1. Bukti penyampaian informasi KAK

dan jadwal supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana,
sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan
Hasil analisis mandiri dari koordinator

dan pelaksana pelayanan UKM
sebelum disupervisi
Bukti pelaksanaan supervisi minimal

terdiri dari :
1. surat tugas
2. laporan supervisi beserta
dokumentas
Bukti penyampaian hasil supervisi

minimal berupa catatan atau
rekomendasi hasil supervisi
Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP "5"
1.Ada jadwal pemantauan

2.ukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai kerangka acuan
3.Bukti pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai jadwa
1. Jadwal lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan.
2. Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantau an dan hasil capaian
(lihat bab 1) :
Lokakarya mini bulanan minimal
terdiri dari :
a. Daftar Hadir
b. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal
terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai

hasil pemantauan
1. Bukti penyesuaian rencana kegiatan

berdasarkan hasil peman tauan yang
dituangkan ke dalam dokumen
perencanaan seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB.
2. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan :
• Undangan
• Notula dan/atau laporan yang
• Daftar hadir
Bukti penyampaian informasi

penyesuaian rencana kegiatan sesuai
mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan
SK Indikator kinerja pelayanan UKM

yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1. SK pencatatan dan pelaporan Bukti pengumpulan data capaian
2. SOP Pencatatan dan pelaporan indikator kinerja pelayanan UKM
Lihat di bab I sesuai periode dan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Bukti pembahasan capaian kinerja

dengan lintas program minimal
terdiri dari :
1. Daftar hadir
2. Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
1. Bukti rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan capaian kinerja
Bukti pelaporan data capaian kinerja

UKM kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan di
Puskesmas.
Bukti umpan balik dari Dinas

kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas.
Bukti hasil tindak lanjut terhadap

umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
1. SK tentang penilaian kinerja Bukti pembahasan penilaian kinerja

2. SOP pelaksanaan penilaian kinerja minimal terdiri dari :
• Daftar hadir
• Notula yang disertai dengan foto
kegiatan
Bukti rencana tindak lanjut erdasarkan

hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM
Bukti pelaporan kinerja ke Dinas

Kesehatan Kab/ Kota
Buki umpan balik dari Dinkes Kab/
Kota atas laporan kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut umpan balik

dari Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
ehatan Masyarakat (UKM)
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksana pelayanan UKM:
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat,
kelompokmasyarakat,
keluarga dan individu yang
merupakan sasaran
pelayanan UKM
Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM, dan
pelaksana pelayanan UKM
serta lintas sektor :
proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan
UKM, serta lintas
sektor :
proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK

UKM:
hasil RUK yang disusun

UKM, serta masyarakat:
isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat
bersumber dari swadaya
masyarakat
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta
masyarakat :
keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberda
yaan masyarakat mulai
dari perencanaan,
pelaksanaan,perbaikkan dan
evaluasi

Koordinator Pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM :
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
Koordinator dan pelaksana :
proses penyusunan
perubahan RPK
Kepala uskesmas, Pj UKM,

UKM serta lintas sektor:
penyusunan jadwal kegiatan
UKM

UKM serta lintas sektor :
penyampaian informasi
kegiatan UKM yang dilaku
kan oleh Puskesmas

UKM, serta lintas sektor :
penyampaian informasi
perubahan jadwal kegiatan
UKM
KoordinatorPelayanan UKM
UKM:
identifikasi umpan balik
yang dilakukan Puskesmas.

UKM :
Penggalian informasi
terkait :
• identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana
tindaklanjut yang akan
dilakukan.
• Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan rencana
tindaklanjut

UKM:
tindaklanjut atas umpan
balik dan keluhan yang
diterima

UKM, serta lintas sektor :
pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi yang
dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
pelaksanaan pembinaan
yang dilakukan
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
identifikasi dan analisa
terhadap masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
tindaklanjut yang dilakukan
berdasarka rencana tindak
lanjut dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan
dengan pelaksanaan
evaluasi atas EP 3 dan
tindaklanjut terhadap hasil
evaluasi
Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Tim Pembina
Keluarga :
pelaksanaan kunjungan
awal dan intervensi awal

Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu :
pelaksanaan kegiatan
pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.

Tim Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana :
dengan penyusunan
intervensi lanjut
Pj UKM :
dengan koordinasi pelaksa
naan intervensi lanjut
yang dilakukan
Tim pembina keluarga :
analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di
tingkatan wilayah
Tim pembeina keluarga :

komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
Tim pembina keluarga

pelaksanaan rencana
intervensi lanjut
Pj UKM, penanggung jawab

UKP, kefarmasian dan
laboratorium, penanggung
jawab jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas :
pelaksanaan koordinasi
perbaikkan dari rencana
intervensi
Tim Pembina keluarga, Pj

UKM Penggalian informasi
tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
pada setiap tahapan
PIS PK
Koordinator & pelaksana

kegiatan UKM :
Penggalian informasi tntang
pelaksanaan intervensi
lanjut dan pemuktahiran
data yang dilakukan
Koordinator pelayanan
UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM :
perencanaan pembinaan
Germas.

UKM serta lintas sektor :
dengan pelaksanaan
pembinaan Germas

UKM :
kegiatan pemberdayaan
masyarakat yang diupaya
kan berpengaruh pada
peningkatan IKS

UKM :
pelaksanaan evaluasi
pembinaan Germas
PJ UKM, Koordinator
Promosi kese hatan dan
pelaksana promkes :
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes :
upaya pemantauan
dan penilaian
pelayanan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan
dan pelaksana
promosi kesehatan :
upaya menyusun
rencana tindak lanjut
promosi kesehatan
yang dilakukan
Koordinator promosi kese
hatan dan pelaksana :
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi
kesehatan
PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana penyehatan
lingkungan :
pencapaian indikator
pelayanan penyehatan
lingkung :an dan analisisnya

lingkungan Penggalian
informasi terkait upaya
promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator
penyehatan lingkungan dan
lingkungan :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan
lingkungan
PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan dan
pelaksana promkes :
menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan
lingkungan yang dilakukan
Puskesmas, PJ UKM,
koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan :
pencatatan dan pelaporan
penyehatan lingkungan
pelaksana kesehatan
keluarga Penggalian
informasi pelayanan
kesehatan keluarga

pelaksana kesehatan
keluarga :
pelayanan kesehatan
keluarga
PJ UKM,Koordinator dan
pelaksana kesehatan
keluarga:
lanjut kesehatan keluarga
yang dilakukan

Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga:
kesehatan keluarga
pelaksana gizi :
penggalian informasi
pelayanan gizi

pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya
pelayanan gizi

pelaksana gizi :
penggalian informasi upaya
lanjut yang dilakukn

Koordinatorgizi dan
pelaksana :
gizi
pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit :
penggalian informasi
pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit.

Pengendalian Penyakit :
pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

Pengendalian Penyakit :
lanjut Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
Pengamatan tentang penctatan dan Kepala Puskesmas, PJ UKM,
pelaporan Koordinator dan pelaksana
pencegahan dan pengenda
lian penyakit:
Pencegahan dan pengenda
lian Penyak
pelaksana UKM
pengembangan :
promotof dan preventif
UKM pengembangan
Pengamatan terhadap upaya PJ UKM, Koordinator dan

pemantauan capaian indikator pelaksana UKM pengem
bangan:
UKM pengembangan

pelaksana UKM
pengembangan :
terhadap proses penyusun
an rencana tindak lanjut
Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
UKM pengembangan :
UKM Pengembangan
Koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM :
mengenai pelaksanaan
supervisi
koordinator dan pelaksana

UKM :
pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM
Kepala Puskesmas dan

PJ UKM Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan supervisi
Kapus, PJ UKM, Koordinator

dan pelaksana Penggalian
informasi terkait penyam
paian hasil supervisi

pelaksana UKM :
tentang tindak lanjut hasil
supervisi berupa upaya
perbaikan
PJ UKM, koordinator pela

yanan dan pelaksana UKM :
pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka
acuan dan jadwal
koordinator pelayanan dan
pelaksana UKM :
pembahasan hasil
pemantauan hasil capaian
kegiatan UKM
PJ UKM, koordinator pela

yanan dan pelaksana UKM:
pelaksanaan tindak lanjut
berdasarkan hasil
pemantauan
Kepala puskesmas dan

PJ UKM, Lintas Program,
Lintas Sektor :
penyesuaian rencana
PJ UKM , koordinator
pelayanan, pelaksana
kegiatan UKM, sasaran,
LP dan LS :
informasi penyesuaian
rencana kegiatan
pelaksana UKM :
kegiatan mengumpulkan
data capaian indikator
kinerja pelayanan UKM
sesuai periode
PJ UKM dan koordinator

pelayanan UKM :
pembahasan capaian kiner
ja dengan lintas program
PJ UKM, ko :ordinator, dan

pelaksana UKM
penyusunan rencana tindak
lanjut sesuai hasil
pembahasan
Kapus, PJ UKM, koordinator

dan pelaksana UKM :
pembahasan kinerja
Kapus, PJ UKM, koordinator

dan pelaksana UKM :
penyusunan rencana tindak
lanjut untuk indikator yang
tidak tercapai
REKOMENDASI REKOMENDASI
BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
Puskesmas : SUKOREJO 1 :
Kab./Kota : KENDAL :
Tanggal : 17 MEI 223 :
Surveior : UKPP :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR

Maksimal
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan
kebutuhan khusus (R).
EP 1 5
EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien (R, O, W, S)
5 10
EP 3 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami,
dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, proses dan
alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan, rujukan, dan
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat inap (O, W).
5
EP 4 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
5 10
Jumlah 15
KRITERIA 3.2.1
SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
10 10
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
10 10
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian
lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W).
10
SKOR
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR
Maksimal
EP 4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W) 10 10
EP 5
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
10 10
EP 6 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan
sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed
consent), termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D) 10
Jumlah 60 40 150.00%

EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W, S).
10 10
EP 2
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan

dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R, D,O)
10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (R, D, O, W)
10 10
EP 2 Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dicatat dalam rekam medis pasien (D). 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

EP 1 Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (R,
D, W). 10 10
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W).
5
EP 3
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan jadwal
dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, W)
5 10
SKOR
Maksimal
EP 4 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit
pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. (D) 10 10
EP 5
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan
dan memantau terapi gizi. (D,W)
10 10
EP 6
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya. (D)
10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain

melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (R,
D)
10 10
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
10 10
Jumlah
20 20 100.00%

EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10 10
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10 10
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang
lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
5 10
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 3.7.2
SKOR
Maksimal
EP 1
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan. (R, D,O)
10 10
EP 2
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
10 10
EP 3
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D).
10 10
30 30

a) Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan. (1) registrasi
EP 1 pasien; (2) pendistribusian rekam medis; (3) isi rekam 10 10
medis dan pengisian informasi klinis: (4) pengolahan
data dan pengkodean; (5) klaim
pembiayaan; (6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; (8) pelepasan informasi kesehatan; (9)
pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk
Rekam Medis diisi
riwayat
secaraalergi
lengkap
obat,
dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
dilakukan
Dokter Gigi
sesuai
dan dengan
atau Tenaga
kebijakan
Kesehatan
dan prosedur
yang yang
melaksanakan
EP 2 10 10
ditetapkankesehatan
pelayanan (R, D, O, W)perseorangan, serta apabila ada kesalahan
dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah
20 20 100.00%
KRITERIA 3.9.1
SKOR SKOR Maksimal

EP 1
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis
pemeriksaan laboratorium. (R)
10 10
SKOR
Maksimal
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
(R, D, W).
10 10
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
5 10
EP 4 Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang- undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 5 10
EP 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (D,W)
10 10
Jumlah
40 50 80.00%
KRITERIA 3.10.1
SKOR SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
10 10
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
10 10
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W )
10 10
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
10 10
EP 5 Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan
cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10 10
EP 6 Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat gawat
darurat, lalu dipantau dan setelah digunakan atau jika
kedaluwarsa ( R, D, O, W).
10 10
SKOR
Maksimal
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W)
10 10
Jumlah 70 70 100.00%
BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
Maksimal
Ditetapkannya indikator dan target

kinerja stunting dalam rangka mendukung
EP 1 10 10
program pencegahan dan penurunan, yang
disertai capaian dan analisisnya (R. D. W)
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

EP 2 10 10
stunting. (R. W.)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan

kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam
bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama
EP 3 lintas program dan lintas sektor sesuai 10 10
dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah
ditetapkan (R, D,W.)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

EP 4 terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 10 10
penurunan stunting (D, W).
kepada kepala puskesmas dan
EP 5 dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10 10
sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Jumlah 50 50 100
KRITERIA 4.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target
kinerja dalam rangka penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D, W).
10 10
EP 2 Ditetapkan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian
bayi (R, W).
10 10
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai
dan prasarana pendukung kesehatan ibu dan bayi
baru lahir termasuk standar
alat kegawatdaruratan maternal dan
neonatal sesuai dengan standar dan
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, O, W)
10 10
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil,
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada
bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan
partograf pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi,
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
10 10
EP 5 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi sesuai dengan regulasi dan
rencana kegiatan yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor (R, D, W)
10 10
EP 6 Dilakukan pemantauan,evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi termasuk pelayanan
kesehatan pada masa hamil, persalinan dan pada bayi
baru lahir di Puskesmas (D, W)
10 10
EP 7 Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
10 10
Jumlah 70 70 100
KRITERIA 4.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D,W).
10 10
EP 2
Ditetapkan program Imunisasi. (R, W)
10 10
EP 3
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D,O,W)
10 10
EP 4
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan

rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D,
O, W)
10 10
EP 5
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)
10 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D,
W)
10 10
EP 7

10 10
Jumlah 70 70 100
KRITERIA 4.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkannya indikator dan target kinerja

pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan
analisisnya. (R,D, W)
10 10
EP 2
Ditetapkan rencana program penanggulangan

tuberkulosis. (R)
10 10
EP 3
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
10 10
EP 4
Tersedia logistik, baik OAT maupun nonOAT, sesuai
dengan kebutuhan program
serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,
D, O, W).
10 10
EP 5
Dilakukan tatalaksana kasus tuberkulosis mulai dari
diagnosis, pengobatan, peman tauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah
itetapkan ( R, D, O, W)
10 10
EP 6
Dikoordinasikan dan dilaksanakan

program penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan
rencana yang disusun bersama secara lintas program
dan lintas sektor (R, D, W)
10 10
EP 7
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak

lanjut upaya perbaikan program
penanggulangan tuberculosis (D, W).
10 10
EP 8 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas, dinaskesehatan daerah
kabupaten/kota
ditetapkan (R, D,W)
10 10
Jumlah 80 80 100
KRITERIA 4.5.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian
penyakit tidak menular yang disertai capaian dan
analisisnya (R, D,W).
10 10
EP 2
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM. (R, W)
10 10
EP 3
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R, D, W)
10 10
EP 4
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R, D, O, W)
10 10
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai
dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O,W). 10 10
EP 6
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian
penyakit tidak menular. (D, W)
10 10
EP 7

kepada kepalapuskesmas dan
10 10
Jumlah 70 70 100
Total Skor 340

Total EP 340
CAPAIAN 100
FAKTA DAN ANALISA REGULASI
SK Indikator kinerja
dan target terkait
pencegahan dan
penurunan stunting
yang merupakan
bagian dari indikator
kinerja pelayanan
UKM di bab II
1. RUK dan RPK terkait dengan kegiatan

pencegahan dan penanggulangan stunting yang
terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi
2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan
stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
penanggulangan
stunting
1. SK tentang media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi di
Puskesmas (lihat bab II)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I
SK indikator kinerja pelayanan ibu dan

bayi yang merupakan bagian dari indikator &
target kinerja
pelayanan UKM di bab II
RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang terintegrasi dengan RUK dan
RPK
pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan
Anak
2. RPK Bulanan program penurunan
jumlah kematianibu dan jumlah
kematian bayi
3. KAK terkait program penurunan jumlah
kematian ibu dan
jumlah kematian bayi
1. SOP ketersediaan obat, bahan habis
pakai dan prasarana pendukung
pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
SK Puskesmas PONED (jika

Puskesmas ditetapkan sebagai Puskesmas
PONED)
2. SOP pelayanan ANC
3. SOP pelayanan persalinan
4. SOP pelayanan sesudah melahirkan
5. SOP pelayanan bayi baru lahir
6. SOP Pengisian Partograf
7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di
bab III)

koordinasi di Puskesmas. (lihat
bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)
1. SK tentang Pencatatan dan Pelaporan 2. SOP
pencatatan dan pelaporan Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di
bab I
Indikator dan target kinerja imunisasi yang

merupakan bagian dari indikator kinerja

program imunisasi yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program imunisasi.
4. KAK terkait program imunisasi
SOP penyediaan kebutuhan vaksin

dan logistik
1. SOP penyimpanan vaksin
2. SOP pemantauan suhu vaksin dan
kondisi vaksin

koordinasi di Puskesmas.
(lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi
(lihat bab II)

pelaporan lihat di bab I
SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang
merupakan
bagian dari indikator & target kinerja
RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program

penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi
dengan RUK dan RPK
pelayanan P2P 2.
RPK Bulanan program penanggulang an
tuberkulosis
3. KAK terkait program penanggulangan
tuberculosis.
SK Tim TB DOTS di Puskesmas
SOP perhitungan kebutuhan logistik

OAT dan Non OAT 2. SOP pengelolaan
OAT dan non OAT
SOP tata laksana kasus tuberkulosis

koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I)
2. SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
SK dan SOP pencatatan
dan pelaporan lihat di bab I
SK indikator dan target kinerja PTM yang

merupakan bagian dari indikator & target
kinerja pelayanan UKM di bab II

program pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang terintegrasi dengan
RUK dan RPK pelayanan P2
2. RPK Bulanan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular
3. KAK terkait program pengendalian

koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) 2. SOP
komunikasi dan koordinasi lihat
bab II)
1. SK tentang pemeriksaan PTM di
Posbindu 2. SOP
terkait kegiatan PTM di Posbindu

pelaporan lihat dibab I
DOKUMEN OBSERVASI
Bukti pencapaian
indikator stunting
yang disertai dengan
analisisnya
1. Bukti koordinasi kegiatan pencegahan dan

penurunan
stunting sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
2. Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, dan mengacu pada SK,
SOP dan KAK yang ditetapkan. (lihat
dokumen regulasi pada EP b)
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi

2. Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai
dengan jadwal
pelaksanaan pemantauan dan
evaluas
1. Bukti pencatatan kasus stunting di
Puskesmas
2. Bukti pelaporan kasus stunting
3. Bukti pelaporan kasus stunting di
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yg ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regu lasi
saat ini, jika ada sistem pelapor an elektonik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan
Pencatatan pelaporan stunting misal melalui
melalui aplikasi sigizi terpadu (e-PPBGM)
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei
Bukti pencapaian indikator kinerja

dalam rangka penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi yang
disertai analisisnya
Bukti pengelolaan alat, obat, bahan Pengamatan surveior terhadap
habis pakai dan prasarana pendukung ketersediaan alat, obat, bahan habis
pelayanan kesehatan pakai dan
ibu dan bayi baru lahir, termasuk alat prasarana pendukung pelayanan
kegawatdaruratan maternal dan kesehatan ibu
neonatal dan bayi baru lahir termasuk
standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal, sesuai
dengan standar
minimal ketersediaan alat
yang harus ada di Puskesmas.
Bukti pelaksanaan:
1. Pemberian pelayanan ANC, Persalinan,
3. Pelayanan sesudah melahirkan,
4. Pelayanan bayi baru lahir,
5. Pengisian partograf, dan
6. Bukti stabilisasi prarujukan pada
kasus komplikasi
1. Bukti koordinasi pelaksanaan

program penurunan jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi.
2. Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP 2

2. Hasil pemantauan dan evaluasi
sesuai dengan jadwal
evaluasi
Bukti pencatatan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi diPuskesmas
2. Bukti pelaporan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi
3. Bukti jumlah kematian ibu dan
jumlah kematian bayi di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan: Pencatatan
pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Pencatatan pelaporan jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi misal melalui melalui aplikasi
MPDN dan pelayanan ANC melalui e-kohort
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

pelayanan imunisasi yang disertai dengan
analisisnya
Bukti pengelolaan vaksin dan Pengamatan surveior terhadap

logistiknya ketersediaan
vaksin dan logistik
1. Bukti pemantauan suhu vaksin Pengamatan surveior terhadap
2. Bukti pengecekkan kondisi vaksin pengelolaan
3. Bukti kalibrasi terhadap alat ukur vaksin untuk memastikan
suhu vaksin rantau vaksin dikelola sesuai
standar
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan

cakupan dan mutu
imunisasi
mengacu pada SK, SOP, dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen
regulasi pada EP b)

dengan jadwal
3. Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
1. Bukti pencatatan program imunisasi di

Puskesmas
2. Bukti pelaporan program imunisasi
3. Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Untuk Pencatatan pelaporan program
imunisasi saat ini menggunakan
aplikasi SMILE dan/atau ASIK.
pelayanan tuberkulosis yang
disertai dengan analisisnya
Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan Pengamatan surveior terhadap

non OAT sesuai dengan SOP yang ketersediaan dan
ditetapkan. pengelolaan OAT dan non OAT
Telaah rekam medis pasien TB Pengamatan surveior terha dap tata

laksana pasien TB
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkat an

program penanggulangan tuberkulosis
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi
pada EP b).

dengan jadwal
evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus TB di
Pukesmas 2. Bukti
pelaporan kasus TB kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan kasus TB Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Puskesmas sudah melaksanakan Untuk
pencatatan pelaporan kasus TB
melalui aplikasi SITB. Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
Bukti pencapaian indikator kinerja PTM yang

disertai dengan analisisnya
1. Bukti koordinasi kegiatan peningkatan

program pengendalian
2. Bukti hasil pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan RPK dan
RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b).
Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
pelaksanaan pelayanan Posbindu
Pengamatan surveior terhadap tata

Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM
laksana PTM
secara terpadu terhadap pasien
secara terpadu
1. Jadwal pemantauan dan evaluasi 2. Hasil

pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
evaluasi
1. Bukti pencatatan kasus PTM di

Puskesmas
2. Bukti pelaporan kasus PTM kepada
Kepala Puskesmassesuai mekanisme
3. Bukti pelaporaan kasus PTM
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Jenis pelaporan
WAWANCARA SIMULASI
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
Gizi dan
pelaksana
Penggalian
informasi terkait
penetapan indikator,
pencapaian dan
analisanya

Koordinator Gizi dan pelaksana:
proses penetapan program
pencegahan dan penurunan
stunting

Koordinator Gizi dan lintas
sektor :
koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan pencegahan & penurunan
stunting sesuai
dengan yang direncanakan

Koordinator Gizi :
kegiatan pemantauan dan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
Gizi, Dinas
Kesehatan: Penggalian
informasi terkait
dengan
pencatatan dan
pelaporan kepada
Kepala
Puskesmas, Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
Pj UKM, Koordinator dan pelak sanan

pelayanan kesehatan ibu
dan bayi:
penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya

Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu
dan bayi: Penggalian
informasi terkait
penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi.
Pj UKP, Pj Pelayanan ibu dan bayi
ketersediaan alat, obat, bahan habis
pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayi baru
lahir termasuk standar
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
Dokter, Bidan, Perawat dan/atau

tim poned : Penggalian
informasi tentang
pelayanan kesehatan pada
masa hamil, masa persalinan,
masa sesudah melahirkan, dan
pada bayi baru lahir sesuai dengan
prosedur yang ditetap kan; ditetapkan
kewajiban penggunaan partograf pada
saat pertolongan persalinan dan upaya
tabilisasi prarujukan pada kasus
komplikasi

Koordinator & Pelaksana Kesehatan
Ibu/Anak:
kegiatan penurunan jumlah kematian
ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan yang direncanakan

Koordinator & Pelaksana
Kesehatan Ibu/Anak:
evaluasi beserta tindak lanjutnya
Koord. KIA… ttg proses pemantauan
dan TL nya … PDSA

koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
proses penetapan indikator,
pencapaian dan analisanya

Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
imunisasi
Pj UKP, Koordinator dan/atau

pelaksana Imunisasi Penggalian
informasi terkait
ketersediaan vaksin dan logistik
pelaksana Imunisasi Penggalian
informasi terkait
pemantauan rantai vaksin

Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi :
kegiatan peningkatan
cakupan dan mutu immunisasi

Imunisasi:

Imunisasi:
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
Daerah Kab/Kota
Koordinator P2P dan
pelaksanan Tuberkulosis:
Penggalian informasi terkait proses
penetapan indikator,

pelaksana TB Penggalian informasi
terkait ketersediaan dan pengelolaan
OAT dan non OAT
PJ UKP, DPJP Penggalian informasi
terkait tata laksana pasien TB di
Puskesmas

Tuberkulosis, lintas program
dan lintas sektor :
kegiatan penanggulangan

Tuberkulosis:
Tuberkulosis:
dengan pencatatan dan pelaporan
kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kab/Kota

Koordinator P2P dan pelaksanan PTM :
proses penetapan indikator,

Koordinator P2P dan pelaksanan PTM :
Penggalian
informasi terkait
proses penetapan program PTM

PTM kader dan sasaran PTM :
kegiatan Penanggulangan PTM
PTM dan kader :
pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
Pj UKP, DPJP Penggalian informasi

terkait tata laksana PTM secara
terpadu

PTM :
evaluasi penanggulangan
PTM

PTM:
dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
REKOMENDASI
Puskesmas : SUKOREJO 1
Kab./Kota : KENDAL
Tanggal : 17 MEI 223
Surveior : UKPp
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim mutu
sesuai dengan persyaratan dilengkapi dengan
uraian tugas, dan menetapkan program
peningkatan mutu (R, W).
10
10
EP 2 Puskesmas bersama tim mutu
mengimplementasikan dan mengevaluasi
program peningkatan mutu (D, W).
5
EP 3 Tim Mutu menyusun program peningkatan
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara berkesinambungan
(D, W).
5
EP 4
Program peningkatan mutu dikomunikasikan
kepada lintas program dan lintas sektor, serta
dilaporkan secara berkala kepada kepala
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 10
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan (D, W).
5
Jumlah 25 20
KRITERIA 5.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator (R).
10
10
EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai
profil indikator (D, W).
10
10
EP 3
Dilakukan evaluasi terhadap upaya
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan 10
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
5
Jumlah 25 30

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan validasi data terhadap hasil
pengumpulan data indikator sebagaimana
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 10
10
EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).
10
10
EP 3 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis dalam bentuk program
peningkatan mutu. (R, D, W)
10
EP 4 Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap
program peningkatan mutu pada huruf c. (D,
W)
10
10
EP 5 Dilakukan pelaporan indikator mutu
kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,
W) 10
Jumlah 50 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah
mengujicobakan rencana peningkatan mutu
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
10
10
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji
coba peningkatan mutu (D, W).
10
10
EP 3 Keberhasilan program peningkatan mutu di
Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W).
5
EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan
mutu kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, 10
W).
10
Jumlah 35 30
KRITERIA 5.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Disusun program manajemen risiko untuk
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W).
0
EP 2 Tim Mutu Puskesmas memandu
penatalaksanaan risiko (D, W)
5
EP 3 Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang 10
didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). 0
EP 4 Disusun profil risiko yang merupakan risiko
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada
daftar risiko yang memerlukan penanganan 10
lebih lanjut (D,W)
10
Jumlah 15 20
KRITERIA 5.2.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Disusun rencana penanganan risiko yang
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
Puskesmas sebagai upaya untuk
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko
(D).
0
EP 2 Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan risiko (D,W).
0
EP 3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W). 10
0
EP 4
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindaklanjuti analisis efek modus
kegagalan (failure mode effect analysis) 10
minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D, W).
10
Jumlah 10 20
KRITERIA 5.3.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi pasien sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan 10
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
10
EP 2
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila
dijumpai pasien dengan kondisi khusus
seperti yang disebutkan pada pokok pikiran 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Pemberian perintah secara verbal lewat
telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK 10
sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10
EP 2
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan
nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan, 10
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W,
S).
10
EP 3
Dilakukan komunikasi efektif pada proses
serah terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
10
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D,
W, S).
10
Jumlah 30 30
KRITERIA 5.3.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai 10
dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
10
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkot ika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert) (D,
O, W) 10
10
Jumlah 20 20
KRITERIA 5.3.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan tindakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, O, W, S).
10
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
bahwa prosedur telah dilakukan dengan
benar (D, O, W).
10
5
EP 3 Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan (O, W).
10
10
Jumlah 25 30
KRITERIA 5.3.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan
yang mengacu pada standar WHO (R).
10
5
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan (D, O, W)
10
10
Jumlah 15 20
KRITERIA 5.3.6 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko
jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian
risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai
dengan kebijakan dan prosedur serta 10
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut (R, O, W, S).
10
EP 2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien 10
jatuh (D, W).
10
Jumlah 20
20
KRITERIA 5.4.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
dan kepala puskesmas yang disertai dengan 10
analisis, investigasi insiden, dan tindak
lanjut terhadap insiden (R, D, W).
5
EP 2
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan 10
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
10
Jumlah 15 20
KRITERIA 5.4.2 SKOR
SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan pengukuran budaya keselamatan
pasien dengan menlakukan survei budaya
keselamatan pasien yang menjadi acuan
dalam program budaya keselamatan (D,W).
10
5
EP 2
Puskesmas membuat sistem untuk
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan
perilaku yang tidak, mendukung budaya
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D, W).
0
EP 3
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga 10
kesehatan pemberi asuhan (D, W).
0
Jumlah 5 20

SKOR Maksimal
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI yang terdiri atas
(R, D): (1) implementasi kewaspadaan isolasi
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi
terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan 10
kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait
pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas (R,D)
5
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI dengan menggunakan indikator
yang ditetapkan (D, W).
10
0
Jumlah 5 20
KRITERIA 5.5.2 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (D,W) 10
5
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) 10
yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran
(D, W). 5
Jumlah 10 20
KRITERIA 5.5.3 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan
angka (9) sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
10
5
EP 2 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran
angka (6) sampai dengan angka (8) yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu diterapkan 10
oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (D, W).
10
Jumlah 15 20
KRITERIA 5.5.4 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan
keluarga pasien (D, W).
10
5
EP 2 Sarana dan prasarana untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat pelayanan (O).
10
5
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan tangan secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan (D, W).
0 10
Jumlah 10 30
KRITERIA 5.5.5 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi
serta upaya pencegahan penularan infeksi 10
melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun (R, O, W)
5
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien 10
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
0
Jumlah 5 20
KRITERIA 5.5.6 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi
di Puskesmas maupun di wilayah kerja 10
Puskesmas (D, W). 0
EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan 10
tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang
disusun (D.W)
10
Jumlah 10 20
Total Skor 350

Total EP 470
CAPAIAN
BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
REGULASI DOKUMEN
1. Program peningkatan mutu yang

terintegrasi dalam RUK Puskesmas
2. Kerangka acuan kegiatan
3. SK Tim peningkatan mutu
dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
1. bukti pelaksanaan program

peningkatan mutu menyesuaikan
dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
2. Bukti
evaluasi pelaksanaan program
peningkatan mutu
1. Bukti penyusunan
rencana peningkatan mutu
berdasarkan evaluasi
2. Bukti hasil tindak lanjut upaya
peningkatan mutu secara
berkesinambungan
Bukti pelaksanaan komunikasi

program peningkatan mutu sesuai
media komunikasi kepada LP dan LS
yang ditetapkan oleh Puskesmas
125.00%
1. SK tentang indikator mutu di

Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator mutu
Puskesmas"
Bukti pengukuran indikator mutu

sesuai profil indikator mutu dan
periode pelaporan
Bukti evaluasi peningkatan mutu

sesuai dengan hasil pelaksanaan
tindak lanjut
83.33%
Bukti dilakukan validasi data hasil

pengukuran indikator mutu sesuai
pokok pikiran
Hasil analisis data yang dilakukan

oleh tim mutu sesuai dengan pokok
pikiran
SK Peningkatan mutu dan program Bukti penyusunan rencana tindak

peningkatan mutu lanjut berdasarkan hasil analisis
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

program mutu minimal terdiri dari
daftar hadir dan notula yang diserta
dengan foto kegiatan
Bukti pelaporan indikator mutu
sesuai prosedur yang ditetapkan
166.67%
1. Bukti rencana uji coba peningkatan

mutu (PDSA) berdasarkan hasil
evaluasi program mutu dan capaian
indikator mutu 2.
Bukti pelaksanaan uji coba rencana
peningkatan mutu
1. Bukti evaluasi hasil uji coba

peningkatan mutu a.
Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan
hasil evaluasi
1. Bukti dokumentasi (laporan)

pelaksanaan keberhasilan upaya
peningkatan mutu 2.
Bukti komunikasi hasil peningkatan
mutu sesuai mekanisme komunikasi
yang ditetapkan oleh Puskesmas
3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan mutu
Bukti pelaporan program

peningkatan mutu ke Dinkes Kab/
kota yang terintegrasi dalam laporan
kinerja Puskesmas
116.67%
Ditetapkan SK tentang pelaksanaan

manajemen resiko dan SOP nya
Bukti pelaksanaan manajemen
resiko, yang meliputi poin b).(1) sd
b). (4)
Bukti identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko yang terangkum
dalam daftar resiko
Bukti profil resiko (ada profil risiko
yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil
identifikasi dan analisis risiko yang ada
pada daftar risiko)
75.00%
Bukti rencana penanganan risiko,

yang di implementasikan dalam RUK
dan RPK Puskesmas
Bukti pemantauan pelaksanaan

rencana penanganan risiko
Bukti penyampaian pelaksanaan

manajemen resiko Puskesmas
beserta hambatan dan peran serta
dinkes kabupaten/kota dan lintas
sektor dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
Bukti FMEA
50.00%
1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan
2. SOP pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien
pasien
SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien dengan

dengan kondisi khusus kondisi khusus yang tercantum
dalam rekam medis
100.00%
SK dan SOP komunikasi efektif Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR

yang dimasukkan dalam rekam
medis pasien
1. Telaah rekam medis 2.

Telaah buku pencatatan hasil
laboratorium
SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam

formular SBAR
100.00%
SOP tentang pengelolaan obat yang Daftar obat yang perlu diwaspadai
perlu diwaspadai dan obat dengan dan obat dengan nama atau rupa
nama dan rupa mirip mirip
1. Daftar obat psikotropika/narko
tika dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) 2.
Bukti monitoring enggunaan obat-
obatan psikotropika/narko tika dan
obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)
100.00%
SOP penandaan sisi

operasi/tindakan medis
Bukti pelaksanaan upaya untuk

memastikan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti
tersebut dimasukkan ke dalam
rekam medis
bukti dilakukan time-out sebelum

operasi
83.33%
1. SOP tentang Langkah kebersihan

tangan
2. SOP tentang indikasi kebersihan
tangan dan peluang kebersihan
tangan
Bukti observasi kepatuhan
kebersihan tangan
75.00%
1. SOP penapisan pasien dengan

risiko jatuh di rawat jalan
2. SOP pengkajian risiko
jatuh di IGD 3. SOP pengkajian
risiko jatuh di rawat inap
1. Bukti dilakukan evaluasi untuk

mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh 2.
Bukti dilakukan
tindaklanjut dari hasil evaluasi
100.00%
1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP,

keselamatan pasien baik internal atau eksternal 2.
2. SOP pelaporan Bukti analisis, investigasi insiden
insiden keselamatan pasien secara 3. Bukti
internal 3. SOP tindaklanjut perbaikan untuk
pelaporan insiden keselamatan mencegah terjadinya insiden secara
pasien secara eksternal berulang
Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi

pelaporan IKP, baik pelaporan nihil
atau pelaporan jika terjadi KTD atau
sentinel
75.00%
SK tentang standar perilaku yang Bukti observasi kepatuhan terhadap
mendukung budaya keselamatan, kode etik dan peraturan internal
perilaku yang tidak boleh. SOP tentang Puskesmas, yang terdiri dari unsur
pelaporan jika mengalami perlakuan untuk meningkatkan mutu dan
yang tidak sesuai. keselamatan pasien
Terdapat mekanisme atau sistem

yang tertuang dalam SOP, untuk
laporan terhadap penemuan
perilaku yang melanggar kode etik
dan peraturan internal
1. Bukti sosialisasi kode etik dan

peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2.Terdapat bukti tindak lanjut atas
pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan
internal
25.00%
Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI
Terdapat : 1. SOP Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan RPK
2. SOP Pelaksanaan PPI Puskesmas
2. Bukti Pelaksanaan PPI di
Puskesmas
SK indikator PPI dan profil indikatornya 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI
dengan indikator yang telah
ditetapkan.
2. Bukti penilaian kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
tindaklanjutnya
25.00%
1. Data supervisi/hasil audit

Program PPI
2. Jika ada renovasi dilakukan Icra
kontruksi
1. Dokumen ICRA Program PPI

2. Dokumen Plan of Action (POA)
sesuai hasil ICRA 3.
Bukti evaluasi hasil kegiatan
program PPI
50.00%
SOP penerapan kewaspadaan Dokumen Bukti penerapan
standar seperti Penggunaan APD, kewaspadaan standar berdasarkan
pengelolaan Linen, penempatan regulasi yang telah ditetapkan di
pasien, pengelolahan limbah, Puskesmas
Dekontamina si peralatan perawatan
pasien dengan benar dll
Bukti MOU dengan pihak ketiga
75.00%
SOP kebersihan tangan Dokumen edukasi kebersihan tangan

kepada karyawan Puskesmas,
pasien, dan keluarga pasien seperti
penyediaan media edukasi
leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar
hadir dan undangan saat melakukan
edukasi
jika ada
1. dokumen audit kebersihan tangan

2.
dokumen evaluasi penyediaan
perlengkapan dan peralatan
kebersihan tangan
33.33%
1. SOP / alur pemisahan pelayanan
Pasien untuk mencegah terjadinya
transmisi
2. SOP penetapan prosedur
pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi
1. Dokumen bukti evaluasi

penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
2. Dokumen hasil tindaklanjut
penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
25.00%
SK kriteria outbreak puskesmas . Dokumen data kasus outbreak yang

Panduan. SOP penanganan outbreak terjadi di Puskesmas dan wilayah
infeksi akibat pelayanan di Puskesmas kerja Puskesmas
Dokumen penanganan kejadian

outbreak di Puskesmas
50.00%
74.47%
u Puskesmas (PMP)
OBSERVASI WAWANCARA
Kepala Puskesmas dan PJ mutu

penyusunan program mutu di
Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu

pelaksanaan dan evaluasi program
peningkatan mutu
PJ mutu dan tim mutu

Penggalian informasi dalam proses
evaluasi program mutu, penyusunan
rencana perbaikan, tindak lanjut
upaya perbaikan berkesinambungan
Penggalian informasi dalam proses
evaluasi program mutu, penyusunan
rencana perbaikan, tindak lanjut
upaya perbaikan berkesinambunga
n
PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP,

LS
pelaksanaan komunikasi program
peningkatan mutu kepada LP dan
LS
PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu:
pengukuran indikator mutu
Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim

mutu Penggalian informasi terkait
proses evaluasi
Pengukuran mutu
Pengamatan terhadap proses PJ Mutu, tim mutu serta PJ, indikator

validasi hasil pengumpulan data Penggalian informasi terkait proses
indikator mutu Puskesmas validasi hasil pengukuran indikator
Tim mutu dan PJ indikator mutu

Penggalian informasi terkait analisis
data capaian indikator
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim

mutu, Penggalian
informasi terkait penyusun rencana
tindak
lanjut
PJ Mutu dan tim mutu, Penggalian

informasi terkait tindak lanjut dan
evaluasi program
mutu
Pengamatan hasil pengukuran PJ Mutu, tim mutu dan Dinas
indikator mutu melalui aplikasi Kesehatan Kab/ Kota
mutu fasyankes Penggalian informasi terkait
pelaporan indikator mutu
PJ Mutu dan tim mutu, Penggalian

informasi terkait penyusunan proses
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator
mutu
PJ Mutu dan tim

Penggalian informasi terkait evaluasi
dan tindak lanjut peningkatan mutu
(PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator
mutu
PJ mutu dan tim mutu

pendokumentasia n dan komunikasi
upaya perbaikan.
PJ mutu dan tim mutu, Penggalian

informasi terkait laporan hasil
program peningkatan mutu ke
Dinkes termasuk pelaporan INM
Penggalian informasi kepada PJ Cara melakukan penyusunan

Manajemen resiko tentang manajemen resiko yang belum / sudah
pelaksanaan manajemen resiko di terjadi dalam area KMP, UKM dan
Puskesmas UKPP
Penggalian informasi, tentang
progress pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
Penggalian informasi tentang proses
identifikasi, analisis dan evaluasi
risiko
Penggalian informasi proses
penyusunan profil resiko
Penggalian informasi progres

pelaksanaan rencana penanganan
risiko beserta hambatan dan upaya
solusi atas hambatan yang
ditemukan
Penggalian informasi upaya solusi
atas hambatan yang ditemukan dan
peran dinkes kabupaten/kota dan
lintas sektor
Penggalian informasi proses

penyusunan FMEA
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang siapa
pelaksanaan identifikasi pasien oleh saja yang melakukan identifikasi
petugas Puskesmas pasien dan cara melakukan
identifikasi pasien
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada

proses identifikasi pasien dengan petugas Puskesmas, terkait tata cara
kondisi khusus indentifikasi pasien apabila
ditemukan pasien dengan kondisi
khusus

pelaksanaan TBAK atau SBAR
Pelaksanaan komunikasi efektif dalam Penggalian informasi tentang

pemberian asuhan pasien pelaporan kondisi pasien dan
pelaporan nilai kritis

pelaksanaan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses

pelabelan dan penataan obat yang pengelolaan obat yang perlu
perlu diwaspadai dan obat dengan diwaspadai dan obat dengan nama dan
nama atau rupa mirip rupa mirip
pelaksanaan penyimpanan, penyimpanan, pengawasan dan
pengawasan dan pengendalian pengendalian penggunaan obat-
penggunaan obat- obatan obatan psikotropika/narkotika dan
psikotropika/narkotika dan obat- obat- obatan lain yang perlu
obatan lain yang perlu diwaspadai diwaspadai (high alert).
(high alert)

pelaksanaan penandaan sisi penandaan sisi operasi/tindakan
operasi/tindakan medis.Catatan: medis yang dilakukan di Puskesmas
Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan

pelaksanaan benar pasien dan benar pelaksanaan benar pasien dan benar
prosedur, sebelum dilakukan prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Catatan: operasi/tindakan medis.
Observasi dilakukan apabila ada
kasus yang memerlukan

pelaksanaan penjedaan (time out) penjedaan (time out) sebelum
sebelum operasi/tindakan medis operasi/tindakan medis
Catatan: Observasi dilakukan apabila
ada kasus yang memerlukan
operasi/tindakan
medis
budaya kebersihan tangan di petugas Puskesmas untuk
Puskesmas mengetahui tingkat pemahaman
petugas Puskesmas terkait : 1.
Langkah kebersihan tangan
2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang
kebersihan tangan

pelaksanaan penapisan pasien Puskesmas untuk mengetahui
dengan risiko jatuh tingkat pemahaman tentang tata
cara pelaksanaan penapisan pasien
dengan risiko jatuh sesuai dengan
tempatnya (rawat jalan/rawat
inap/IGD)
evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi
dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh

pelaporan insiden keselamatan
pasien

pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan insiden keselamatan
pelaporan IKP pasien ke KNKP
Petugas: pelaksanaan standar perilaku Penggalian informasi terkait latar
yang mendukung budaya mutu dan belakang penyusunan komponen
keselamatan pasien dalam kode etik dan peraturan
internal yang disusun untuk
meningkatkan mutu dan keselamata
pasien
Penggalian informasi alur pelaporan

dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
Penggalian informasi kepada

petugas Puskesmas, terkait
pemahamannya terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas
serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal
tersebut dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Pelaksanaan program PPI di
puskesmas
Penggalian Informasi terkait

pemantauan, evaluasi, tindak lanjut,
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI
Pelaksanaan identifikasi dan kajian Penggalian Informasi terkait

risiko infeksi terkait dengan pelaksanaan audit program dan
penyelenggaraan pelayanan penyusunan ICRA konstruksi jika
ada renovasi.
Penggalian Informasi terkait

penyusunan ICRA program dan
penyusunan POA dan evaluasi
kegiatan PPI
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait proses
pelaksanakan penerapan penerapan kewaspadaan standar
kewaspadaan standar sesuai
regulasi yang ditetapkan

dan pelaksanaan kerjasama dengan
pihak ketiga

pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan kepada petugas Puskesmas
dan pasien

tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan seperti
wastafel, ketersediaan air, handrub,
tisu dll
pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan
pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait proses
proses pemisahan pasien untuk pemisahan pelayanan pasien dan
mencegah terjadinya transmisi penerapan prosedur pelayanan
penularan sesuai dengan regulasi untuk mencegah terjadinya
dan penerapan prosedur pelayanan transmisi
untuk mencegah transmisi

monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi

pengumpulan data outbreak kepada
petugas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
Penggalian informasi terkait dengan

kejadian KLB kepada petugas
Puskesmas, dinkes
SIMULASI REKOMENDASI
Petugas puskesmas diminta untuk
mensimulasika n pelaporan nilai kritis
petugas Puskesmas diminta untuk

mensimulasikan komunikasi efektif
pada proses serah terima pasien
Petugas Puskesmas diminta
mensimulasika n proses penandaan
sisi operasi/tindakan medis
Petugas Puskesmas diminta
mensimulasika n tata cara penapisan
pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat
jalan/rawat inap/IGD)
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 1010 1010

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 940 940
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 10 10
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 340 340
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas SKOR 5
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2300 2305
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
ncul otomatis.
CAPAIAN
100.00%
100.00%
100.00%
10000.00%
0.00%
99.78%
1.1 perencanaan terpadu 2.1 perencanaan pelayanan UKM
puskesmas terpadu
1.1.1 perencanaan terpadu 2.1.1 identifikasi KH 4.1.1-5
puskesmas EP 2
2.1.2 Keg pemberdayaan tertuang
dalam perenc
2.1.3 RPK
1.2 Akses 2.2 kemudahan akses pelayanan

UKM
5.1.1 Program peningkatan mutu
ditetapkan program 5.1.1.1 ditetapkan program

pelaksanaan pelayanan peningkatan mutu
5.1.1.2

Rdows Bab 1 - 5 Akred Fix (Edit Mei), Sa Sukorejo 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Bab 1 - 5 Akred Fix (Edit Mei), Sa Sukorejo 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK

EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 10 SK Penetapan jenis-jenis pelayanan

EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 10 1. Rencana usulan

EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 10 Rencana

EP 2 Dilakukan 10 10 SK tentang Media

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR

EP 3 Terdapat kebijakan 10 10 1. SK tentang

Kriteria 1.2.2 SKOR SKOR

EP.3 Dilakukan 10 10 1. SOP tentang

Kriteria 1.2.3 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan 10 10

EP 3 Disusun dan dilaksanakan 10 10 Kerangka acuan

EP. 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 10 10

Kriteria 1.2.4 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

EP 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas 10 10

Kriteria 1.2.5 SKOR SKOR

EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik 10 10

Kriteria 1.3.1 SKOR SKOR

EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan 10 10

EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga 10 10

Kriteria 1.3.2 SKOR SKOR

EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei 10 10 1. SK tentang Penetapan Indikator

Kriteria 1.3.3 SKOR SKOR

Jumlah Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.3.4 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik 10 10

Kriteria 1.3.5. SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 10

Kriteria 1.3.6 SKOR SKOR

EP 4 Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, 10 10

Kriteria 1.4.1 SKOR SKOR

EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan 10 10

EP 4 Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup 10 10

EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan 10 10

Kriteria 1.4.2 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10 10

EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan 10 10

Kriteria 1.4.3 SKOR SKOR

EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 10 10

EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau 10 10

Kriteria 1.4.4 SKOR SKOR

EP 2 Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan 10 10

EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan 10 10

Kriteria 1.4.5 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 10

EP 4 4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, 10 10 1. SK Larangan merokok bagi

Kriteria 1.4.6 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat 10 10 1. SOP pemeliharaan alat

EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik beserta

Kriteria 1.4.8 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas 10 10

Kriteria 1.5.1 SKOR SKOR

EP 2 Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan 10 10

Kriteria 1.6.1 SKOR SKOR

EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 10 10

EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, 10 10

EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 10 10

Kriteria 1.6.2 SKOR SKOR

EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan dan 10 10

Kriteria 1.6.3 SKOR SKOR

EP 2 Disusun rencana program audit internal tahunan 10 10 1. KAK audit internal

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 10 10