Final Instrumen SA Akreditasi Puskesmas KMK 165 Tahun 2023

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan
pelayanan, analisis risiko pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA (RDOWS)
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang Regulasi : SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai
menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata naskah
Puskesmas mulai dari perencanaan,
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja 10 10
Puskesmas (R)
EP 2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Regulasi : SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan
disediakan berdasarkan hasil identifikasi dan puskesmas, Dokumen : Rapat penetapan jenis layanan (GAUN),
analisis sesuai dengan yang diminta dalam identifikasi dan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat / program
pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W) 10 10 sbg dasar penetapan jenis layanan, Peluang Pengembangan dan
Analisa Identifikasi Resiko
Wawancara : Kepala Puskesmas, Tim
Perencana, Pengelola Program
EP 3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan Regulasi : Renstra Dinas Kesehatan, Renstra Puskesmas/ Rencana
melibatkan lintas program dan lintas sektor Strategis Bisnis (BLUD),, SK Penetapan Renstra (Jika Ada )
serta berdasarkan rencana strategis Dinas Dokumen :
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) 10 10 Rencana lima tahunan Puskesmas, dan Bukti Penyusunan melibatkan
LP dan LS (GAUN)
Wawancara : Ketua Tim
Manajemen
EP 4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan lintas Regulasi : Dokumen RUK tahun N dan N+1, SK Penetapan (Jika Ada)
sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Dokumen : Bukti perencanaan / penyusunan
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana 10 10 melibatkan LP dan LS (GAUN), Keterkaitan Renstra dan RUK dengan
Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian Penilaian Kinerja
kinerja. (R, D, W). Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Regulasi : Dokumen RPK Tahun N,

Puskesmas disusun bersama lintas program Dokumen : ada bukti penyusunan
sesuai dengan alokasi anggaran yang 10 10
melibatkan Lintas Program (GAUN)
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Wawancara : Ketua Tim Manajemen, PJ /Koordinator terkait
Kabupaten/ Kota. (R,D,W Regulasi : Dokumen RPK BULANAN Tahun N, POA bulanan masing
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan
disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan masing pelayanan Dokumen : Ada bukti penyusunan melibatkan
Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan LP (GAUN), Pertemuan Pra Lokakarya Mini Puskkesmas dan/
capaian kinerja bulanan. (R, D, W) 10 10 Lokakarya Mini Puskesmas (GAUN), Ada rekam bukti penyusunan
POA Bulanan
Wawancara : PJ / Koordinator
Program Pelayanan
EP 7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah
dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi Dokumen : 1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / rapat pembahasan
perencanaan sesuai kebijakan yang perubahan perencanaan (GAUN), 2. Dokumen usulan perubahan, 3.
10 10
ditetapkan. (D, W). Rekam bukti perubahan perencanaan Wawancara : Ketua
Tim Manajemen, Bendahara, PJ/Koordinator Program Pelayanan
Jumlah 70 70 100.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1. Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
Regulasi : SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien,
kewajiban pasien, dan jenis-jenis pelayanan
10 10 SK Kepala Puskesmas tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
serta kegiatan yang disediakan oleh
Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata Naskah)
Puskesmas. (R)
EP 2 Dilakukan sosialisasi tentang hak dan Dokumen : Bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan serta dan jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan -kegiatan Puskesmas melalui
kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. berbagai macam media. Observasi : Ada Media Sosialisasi
(D,W) dalam bentuk brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawancara :
5 10 kepada petugas tentang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien dan Jenis-jenis Pelayanan dan kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan keluarganya,
tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan tentan Hak dan
Kewajiban Pasien dan jenis-jenis pelayanan
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Dokumen : Bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-
penyampaian informasi terkait hak dan jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas yang menhasilkan RTL
kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan perbaikan kegiatan sosialisasi. Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada
kegiatan-kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
pengguna layanan, lintas program maupun dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara : kepada
petugas tentang kegiatan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan 10 10 kegiatan Puskesmas.
jadwal yang disusun. (D, W) Wawancara kepada pengguna layanan, LP dan LS,
tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara
kepada pengguna layanan LP dan LS tentang keseuaian pelaksanaan
kegiatan dengan jadwal yang disusun.
EP 4 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan Regulasi : Tim Pengelola umpan balik dan keluhan masyarakat
balik dan upaya pengukuran kepuasan Dokumen : Register Umpan balik/keluhan,
pengguna layananserta Rekam bukti TL dari hasil evaluasi umpan balik, Survei Kepuasan
penanganan/aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang Observasi : Ada sarana, media untuk menampung umpan balik dan
5 10
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan antara lain kotak saran,
ditetapkan dan dapat diakes oleh publik. media sosial, pertemuan-pertemuan dengan masyarakat.
(D,O,W).
Wawancara : kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan
umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, tata hubungan kerja, dan persyaratan jabatan.
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan penanggung Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas
jawab dan koordinator pelayanan Puskesmas (fungsional) mengacu pada PMK 43 tahun 2019 dilengkapi dengan
sesuai struktur organisasi yang ditetapkan (R). 10 10
uraian jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
persyaratan jabatan
EP 2 Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi Puskesmas
untuk seluruh pegawai yang bekerja di (fungsional ) : Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
Puskesmas serta dilakukan evaluasi terhadap 10 10 mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes , Karena keterbatasan
pelaksanaannya dan dilakukan tindak jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatan dengan
lanjutnya (R, D, W). tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
EP 3 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang
dalam pendelegasian wewenang manajerial : Format SK mengacu kepada Tata naskah
dari kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab upaya, dari penanggung jawab upaya 10 10
kepada koordinator pelayanan, dan dari
koordinator pelayanan kepada pelaksana
kegiatan (R, D).
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan
EP 1 Pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran
Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas Kriterian 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran : a. kepada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Penyusunan, tinjauan dan pengesahan
dokumen regulasi internal, b. Proses tinjauan
dokumen regulasi internal secara berkala oleh
10 10
kapusk, c. Pengendalian dokumen, d.
perubahan dokumen, e. pemeliharaan
dokumen, f. pengelolan dokumen eksternal, g.
masa penyimpanan (retensi) dokumen, h. alur
penyusunan dan distribusi dokumen (R)
EP 2 Regulasi : SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan
prosedur, dan kerangka acuan untuk KMP, Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan Pedoman Tata naskah
UKP, laboratorium, dan kefarmasian yang 10 10 Dokumen : Daftar Pengendalian dokumen / Regester
didasarkan pada ketentuan peraturan Pencatatan Dokumen Regulasi
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti
ilmiah terkini (R, W).
EP3 Regulasi : SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,

Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan
Dilakukan pengendalian, penataan, dan Laboratorium, Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada
distribusi dokumen sesuai dengan prosedur 10 10 Pedoman Tata naskah
yang telah ditetapkan (R, D, O, W). Dokumen : Daftar Pengendalian dokumen / Regester
Pencatatan Dokumen Regulasi
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
EP 1 Disusun indikator kinerja keberhasilan
pembinaan (R,D) 10 10 SK Indikator Kinerja Program Pelayanan
EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja
kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi 10 10 Puskesmas, Ada register data2 jaringan dan Jejaring Puskesmas
dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan. lengkap dengan alamat dan data lainnya
(D)
EP 3 Disusun dan dilaksanakan program Regulasi : Program kerja Pembinaan Jaringan dan jejaring, lengkap
pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan dengan schedule yang jelas
jejaring Puskesmas dalam rangka mencapai Dokumen : Ada
indikator kinerja pembinaan dengan jadwal 10 10 bukti pelaksanaan pembinaan (GAUN), hasil Pembinaan, Analisa hasil
dan penanggung jawab yang jelas (R, D, W). pembinaan
Wawancara : kepada petugas tentang
bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap (Ada
harus cocok evaluasi
dokumen dg bukti dokumen)
Pembinaan jaringan dan jejaring di wilayah kerja
pencapaian indikator kinerja pembinaan Puskesmas, Ada dokumen RTL pembinaan jaringan dan jejaring
10 10
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas Puskesmas, Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut pembinaan
(D). jaringan dan jejaring Puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
EP 1 Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi Puskesmas mengacu
analisis data dan pelaporan serta distribusi pada PMK 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP,
informasi sesuai dengan ketentuan (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisa data, Pelaporan
perundang- undangan terkait Sistem dan dan Distribusi Informal) : Menjamin ketersediaan data dan informasi
Informasi Puskesmas (R, D, W) untuk Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan,
memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
10 10 mutu dan keselamatan pengguna layanan :
Ada SOP
pengelola SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP
Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan Distribusi
Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah;
Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan TL penyelenggaraan SIMPUS
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas
secara periodik (D, W). 0 10
EP 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja

Puskesmas melalui sistem informasi Ada dokumen evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas, Ada
Puskesmas (D, O). dokumen RTL, berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi
5 10 Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan tindak lanju pelaksaaan Sistem
Informasi Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang evaluasi
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
Jumlah 15 30 50.00%
Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP
EP 1 Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan SOP pelaporan dan solusi dilema etik
dan solusi bila terjadi dilema etik dalam 10 10
asuhan pasien dan dalam pelayanan UKM
(R,D,W)
EP 2 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema dokumen bukti pelaporan jika terjadi dilema etik
etik dalam pelayanan UKP dan dalam 10 10
pelayanan UKM (D,W)
EP 3 Terdapat bukti pimpinan puskemas
mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM telah 5 10 dokumen bukti pimpinan mendukung penyelesaian dilema etik
dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
Jumlah 25 30 83.33%
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM
EP 1 Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban
kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan Regulasi : SK Kompetensi jabatan, Pedoman analisa jabatan
ketentuan peraturan perundang-undangan. (R) 10 10 Dokumen : analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan ;
EP 2 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan Pedoman peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja
dan analisis beban kerja. ( D, W) Peta
10 10 jabatan adalah susuan nama dan tingkat jabatan struktural dan
fungsional yang tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan
tingkat paling rendah sampai dengan yang tinggi
EP 3 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis dokumen bukti pemenuhan SDM ; surat usulan penambahan tenaga
10 10
beban kerja, (D, W) maupun peningkatan kompetensi
EP 4 Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan

kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas 5 10 hasil kredensialing sdm
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
EP 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas
pokok dan tugas tambahan untuk setiap SK uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas tambahan setiap
10 10
pegawai (R) pegawai.
EP 2 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai Ada SK indikator penilaian Kinerja Pegawai ( sebaiknya berupa SK
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R) Payung untuk penilaian kinerja pegawai, mulai dari Tata cara penilaian
10 10
Kinerja, indikator kinerja, periodisasi, cara analisa data, dan tindak
lanjutnya )
EP 3 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal
setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk upaya 10 10 dokumen bukti penilaian kinerja pegawai (SKP dll)
perbaikan. (D, W)
EP 4 Ditetapkan indikator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKPP SK dan SOP survei kepuasan pegawai thdp penyelengggaraan KMP,
10 10
dan kinerja pelayanan puskesmas (R) UKM, UKPP
EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan

upaya perbaikan dalam rangka meningkatkan Dokumen Pulta, analisis dan perbaikan sesuai hsl survei kepuasan
10 10
kepuasan pegawai (D,W) pegawai
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang untuk
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga 10 10 Informasi peluang meningkatkan komptensi pegawai
yang ada di puskesmas (D)
EP 2 Ada dukungan dari manajemen bagi semua
tenaga puskesmas untuk memanfaatkan 10 10 Bukti dukungan manajemen thdp peluang peningkatan kompetensi
peluang tersebut (R.W)
EP 3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi dokumen evaluasi penerapan pegawai yang sudah meningkatkan
10 10
tersebut di tempat kerja (R, D,W) kompetensi
Jumlah 30 30 100.00%
l
Kriteria 1.3.4 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
EP 1 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja
di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap
10 10
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) tenaga
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap
10 10
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.5 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
EP 1 Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti
kerangka acuan yang disusun (D,W) 10 10
pelaksanaan orientasi sesuai KAK ;
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pelaksanaan orientasi (D,W) 10 10
orientasi
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3
EP 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Regulasi : SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) 2018 tentang K3 Fasyankes
10 10 Dokumen :
Pertemuan penyusunan Tim K3, penyusunan program kerja,
Penyusunan format K3 , R/R (GAUN)
EP 2 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan KAK, Program/rencana kerja pemeriksaan kesehatan karyawan secara
pegawai sesuai dengan program yang telah berkala, Rekam Bukti pelaksanaan kegiatan pemeriksaan kesehatan
10 10
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (R, D, W) sesuai rencana, Rekam
kegiatan pemeriksaan berkala, Pencatatan Pelaporan Kegiatan
EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi

pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko
10 10
pelayanan. (D, W) tinggi
EP 4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap
pegawai yang terpapar penyakit infeksi, Ada register kasus K3; Ada rekam kegiatan konseling dan tindak lanjut
kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W) 10 10
jika terjadi kekerasan di tempat kerja
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan
limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
EP 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK. Ada Program MFK dan
dalam MFK serta tersedia program MFK yang Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3
ditetapkan setiap tahun berdasarkan 10 10
limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
identifikasi risiko. (R) peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
EP 2 Puskesmas menyediakan akses yang mudah
dan aman bagi pengguna layanan dengan 10 10 Tersedia akses yang mudah & aman bagi pasien dg keterbatasan fisik.
keterbatasan fisik (O,W)
EP 3 Dilakukan identifikasi terhadap area-area 1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK,
berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f 2. Ada Penetapan prioritas area beresiko.
(a. Keselamatan & keamanan, b. manajemen
bahan berbahaya beracun, c. Manajemen 10 10
kedaruratan bencana, d. Menajemen
penanganan kebakaran, e. manajemen alkes,
f. manajemen sistem utilitas) pada pokok
EP 4 pikiran. (D,W)
Disusun daftar risiko (risk register) yang
mencakup seluruh lingkup program MFK (D). 10 10
EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per

triwulan terhadap pelaksanaan program MFK
meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir
10 10
pikiran. (D) resiko
Jumlah 50 50 100.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, Regulasi : Kebijakan/ aturan ttg identifikasi pengunjung puskesmas,
petugas dan petugas alih daya (outsourcing) dan petugas Observasi :pengamatan
10 10
(R,O,W) terhadap identifikasi : KARTU IDENTITAS, seragam karyawan,
outsourching, identifikasi pasien dan pengunjung
EP 2 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala Dokumen : bukti inspeksi bangunan, prasarana dan peralatan secara
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan berkala : 1. Ada Format monitoring,
(R,D,O,W) 2. Ada jadwal
kegiatan inspeksi fasilitas,
10 10 3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas secara berkala,
4. Ada dokumen hasil inspeksi
dan TL nya
Observasi : pengamatan terhadap pemeliharaan fasilitas dan
fungsinya Wawancara : kepada PJ MFK, Pelaksana /
Pengguna fasilitas ttg proses pemeliharaan dan uji fungsi fasilitas
EP 3 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat Dokumen : KAK, Ada Rekam bukti simulasi terhadap kode Darurat, Ada
secara berkala. (D, O,W). TL berupa perbaikan prosedur dari hasil simulasi
Observasi :
10 10 Pengamatan terhadap pengetahuan dan ketrampilan petugas dalam
operasionalisasi fasilitas
Wawancara : Pelaksana Kedaruratan,
terkait pemahaman kode-2 darurat
EP 4 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan Dokumen : Ada format pemantauan pekerjaan konstruksi, dokumen
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan ICRA, penetapan area prioritas pekerjaan
penyebaran infeksi. (D,O,W) konstruksi, Ada upaya mereduksi resiko, Ada rekam bukti kegiatan
0 10 pemantauan, Ada hasil pemantauan, Tindak lanjut Intervensi
mengurangi resiko Observasi : Pengamatan terhadap proses
pekerjaan konstruksi terhadap resiko cidera dan infeksi
Wawancara : PJ K3, PJ MFK, Pelaksana bangunan, Sanitarian,

Jumlah 30 40 75.00%
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya
beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
EP 1 Dilaksanakan program pengelolaan limbah B3 Regulasi : 1. Ada SK Penyelenggaraan Pengelolaan B3 dan Limbah B3,
(angka satu s.d tujuh huruf b kriteria 1.4.1 2. Ada Panduan Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 3. Ada SOP
yaitu : 1. penetapan jenis dan area/lokasi Pengelolaan B3 Program Pengelolaan B3 dan
penyimpanan b3, 2. pengelolaan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3
penyimpanan dan penggunaan b3, 3. sistem sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ; Pengelolaan ,
pelabelan b3, 4. sistem pendokumentasian penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan
b3,5. penanganan tumpahan dan investigasi 10 10 perundang - undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
tumpahan, 6. pembuangan limbah b3, ketentuan peraturan perundang - undangan ; Sistem pendokumentasian
penggunaan APD) dan sampah (R) dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan ; Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi
tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan perundangan - undangan;
pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang -
EP 2 Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 Dalam pengolahan limbah mulai dari pemilahan, penyimpanan/TPS B3
(R, D, W). serta pengolahan akhir menggunakan wadah sesuai dengan standar.
Dokumen : Ada
standart pengelolaan B3 dan limbah B3, Ada Rekam bukti pengelolaan
5 10 sesuai standart, Ada monitoring secara periodik terhadap pengelolaan
B3 dan Limbah B3, Observasi : Tempat penyimpanan b# dan
Limbah B3 sesuai standart dan tata graha
EP 3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1. Ada hasil pemeriksaan kualitas air buangan IPAL :
peraturan perundang-undangan. (D, O) 0 10 2.Tersedianya IPAL sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 4 Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1. Ada Petugas yg sudah dilatih menangani tumpahan B3,
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah B3, 2. Ada spilkit,
dilakukan penanganan awal, pelaporan, 3. Ada
analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 0 10 laporan kasus tumpahan / pajanan B3,
4. Ada analisa kasus,
5. Ada Intervensi TL
tumpahan / pajanan B3,
Jumlah 15 40 37.50%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
EP 1 Dilakukan identifikasi resiko terjadinya 1. Pembentukan Tim Tanggap/Penanggulangan Bencana Puskesmas
bencana internal dan eksternal sesuai dengan 2. Ada program penanggulangan bencana
letak geografis puskesmas dan akibatnya internal dan eksternal : Identifikasi risiko bencana internal & eksternal ;
terhadap pelayanan (D) 10 10 Hazard vulnerability assesment (HVA) ; Penyusunan Disaster plan:
Edukasi & simulasi penanggulangan bencana
EP 2 Dilaksankaannya program manajemen Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai
kedaruratan dan bencana meliputi angka satu dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasi
sampai dengan angka tujuh huruf c pada penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment
kriteria 1.4.1 yaitu : 1. identifikasi jenis, ( Identifikasi jenis, kemungkinan dan akibat dari bencana yang mungkin
kemungkinan dan akibat bencana (HVA), 2. terjadi; menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dengan tetap
menentukan peran puskesmas jika terjadi memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap
bencana, 3. startegi komunikasi jika terjadi bencana; strategi komunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber
bencana, 4. menajemen sumber daya, 5. 0 10 daya; penyediaan pelayanan dan alternatinya; identifikasi peran dan
penyediaan pelayanan dan alternatifnya, 6. tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik yang mungkin terjadi
identifikasi peran dan tanggung jawab tiap saat bencana)
pegawai, 7. peran puskesmas dalam tim 1. Ada Program Penanggulangan Bencana,
terkoordinasi dg sumber daya masyarakat 2. Ada Pelaksanaan
(D,W) kegiatan sesuai dengan Rencana,
3. Ada rekam bukti Pelaksanaan kegiatan,
4. Ada Rencana Kontingensi,
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa
meliputi angka dua sampai dengan angka ( emergency/dril, workshop, seminar , dll) ; Diprogramkan dan
enam huruf c pada kriteria 1.4.1 terhadap dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh staf dan karyawan
program kesiapan menghadapi bencana yang 0 10 serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
telah disusun dan dilanjutkan dengan menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing
debriefing setiap selesai simulasi (D, W) didokumentasikan
EP 4 Dilakukan perbaikan terhadap program Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana
kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil 0 10 sesuai hasil simulasi dan evaluasi tahunan.
simulasi dan evaluasi tahunan (D)
Jumlah 10 40 25.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran termasuk sarana evakuasi
EP 1 Dilakukan program pencegahan dan Dokumen : Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi risiko
penanggulangan kebakaran angka satu kebakaran ; Inspeksi pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
sampai angka empat huruf d pada kriteria penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; Edukasi dan simulasi
1.4.1. yaitu : 1. frekuensi ispeksi, pengujian (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
dan pemeliharaan sistem protreksi dan Observasi : Pengamatan terhadap sarana penanggulangan baik
penagguangan kebakaran, 2. jalur evakuasi 10 10 aktif maupun pasif
yang aman dari api, asap dan bebas
hambatan, 3. proses pengujian sistem proteksi
dan penaggulangan kebakaran, 4. edukasi staf
terkait sistem proteksi dan cara evakuasi
pengguna layanan pada saat bencana. (D, O,
W)
EP 2 Dilakukan inspeksi, pengujian dan Dokumen : Jadwal pemantauan/pengujian/pemeliharaan, Bukti
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, alarm, pemeriksaan kelengkapan, kondisi kelayakan sistem proteksi dan sarana
jalur evakuasi, serta keberfungsian alat penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana jalur dan
pemadam api. (D, O, W) tanda petunjuk arah evakuasi; Bukti uji coba terhadap sistem proteksi
dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti pemasangan label tanda
10 10
bahaya di lokasi risiko kebakaran, Bukti pemeriksaan pengujian dan
pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun; Bukti
evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
Observasi : Pengamatan
terhadap sarana penanggulangan baik sistim proteksi aktif maupun pasif,
EP 3 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP
terhadap program pengamanan kebakaran. DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan karyawan Puskesmas
(D, W) menggunakan sarana penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
5 10 karyawan Puskesmas melakukan evalkuasi ; Melatih staf dan karyawan
puskesmas menangani korban ;
Dokumen : 1. Ada KAK, 2. Ada
rekam bukti pelaksanaan simulasi, 3. Ada rekam bukti debriefing, 4.
Ada perbaikan prosedur
EP 4 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi Regulasi : SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan Kebijakan
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung larangan meroko diarea Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ;
di area Puskesmas. (R) Dokumen : Rekam bukti
Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat tentang bahaya merokok
10 10 bagi kesehatan dan bahaya kebakaran (GAUN); Pantauan kepatuhan
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan
kepatuhan thd larangan merokok didokumentasikan
Observasi : Ada Media larangan merokok
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
EP 1 Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai SK Pengelola ASPAK, Panduan Program Pengelolaan ASPAK,
dengan ASPAK. (R) 10 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
EP 2 Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap Ada format pemantauan, Ada jadwal pemantauan, pengujian dan
alat kesehatan secara periodik (D, 0, W) pemeliharaan alkes, Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, pengujian,
10 10 dan pemeliharaan sesuai dengan rencana kerja, Ada Instruksi
kerja alat (jika ada), Ada catatan hasil pemantauan, Ada analisa hasil
pemantauan dan TL nya
EP 3 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi 1. Ada usulan kalibrasi,
terhadap alat kesehatan secara periodik 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kalibrasi,
10 10 Lengkapi dokumen
(D,O,W) 3. Ada sertifikat
kalibrasi
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
EP 1 Dilakukan inventarisasi system utilitas sesuai identifikasi Ketersediaan listrik, air, gas medis; Identifikasi & ketersediaan
dengan ASPAK (D) sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan
10 10 listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada
uji coba sumber air dan listrik cadangan
EP 2 Dilaksanakan manajemn sistem utilitas dan Regulasi : SK Penunjukan Pengelola sistem Utilitas
sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada Dokumen : 1. Ada
kriteria 1.4.1 meliputi sistem kelistrikan, program pengelolaan sistem utilitas : Ketersediaan listrik, air, gas medis;
sistem air, sistem gas medis, dan sistem Identifikasi & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi
pendukung lain sperti genset, dll (R,D) area beresiko kegagalan listrik, air ; Pemeriksaan kualitas air;
10 10
Pemeliharaan system utiltas 1. Ada program kerja pengelolaan sistem
utilitas, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan pemeliharaan sistem
utulitas, 3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4. Ada jadwal pemantauan
pemeliharaan sistem utilitas, 5. Ada catatan hasil pemantauan, 6. Ada
analisa dan intervensi tindak lanjut dari hasil analisa
EP 3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia Dokumen :
selama 7 hari 24 jam untuk pelaynan di 1. Ada dokumen bukti-bukti
puskesmas (D,O) pemeliharaan,
2. Ada rekam bukti kecukupan ketersediaan (kwitansi pembelian/isi
10 10 ulang dsbnya). , 3. Ada hasil Uji
Kualitas Air minimal 6 bulan sekali.
Observasi : Pengamatan terhadap tingkat kecukupan
air ,listrik ,dan Gas medik. Pengamatan terhadap sarana
prasarananya. .ini yg ditanyakan ttg kecukupan prasarana / sistem
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
EP 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas (R) Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK) sinkronkan dengan
0 10
RUK/RPK
EP 2 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas 0 10 Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kerja
sesuai rencana. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
dalam pelaksanaan program Manajemen Rekam bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. 0 10
progmam MFK
(D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur
manajemen keuangan dalam pelaksanaan
pelayanan Puskesmas serta petugas
pengelola keuangan Puskesmas dengan 10 10 SK pengelola keuangan
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan
wewenang (R).
EP 2 Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur manajemen
keuangan yang telah ditetapkan (D, O, W). 10 10 SK dan SOP manajemen keuangan
Jumlah 20 20 100.00%
Kriteria 1.6.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai 1. Ada SK dan SOP Penetapan Indikator Mutu Kinerja ( Manajemen,
dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan UKM, UKP ), dan SK Jenis - Jenis Pelayanan
dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah 10 10 2. SK
(R) Penunjukan petugas penanggungjawab penilaian kinerja. Bisa dibuat SK
Payung menjadi SK Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas.
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penilaian Kinerja, SOP
penilaian kinerja secara periodik sesuai Monitoring dan Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan
dengan kebijakan dan prosedur yang Balik; SOP Umpan Balik; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan `10 10 monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari
pada lintas program dan lintas sektor (R, D, LS, LP, Masyarakat dan Dinkes
W)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada evaluasi hasil kegiatan pengawasan pengendalian dan penilaian
hasil pengawasan, pengendalian dan kinerja, 2. Ada upaya prioritas masalah, 3.
penilaian kinerja terhadap target yang 5 10 Ada kegiatan intervensi tindak lanjut sebagai upaya perbaikan. 4.Ada
ditetapkan dan hasil kaji banding dengan rekam bukti dan hasil Kaji Banding.
Puskesmas lain (D)
EP 4 Dilakukan analisis terhadap hasil Rekam bukti analisis secara periodik dapat per ( bulanan , triwulan,
pengawasan, pengendalian dan penilaian tahunan) ; Dasar perbaikan dan perencanaan kegiatan bulanan dan
kinerja untuk digunakan dalam perencanaan 5 10 tahunan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas,
dan untuk perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam 1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja berdasarkan pada hasil analisis,
bentuk perbaikan kinerja disediakan dan 2. Ada perbaikan / revisi perencanaan
digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki berdasarkan pada hasil analisis
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan 5 10
revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
EP 6 Hasil pengawasan, pengendalian dan PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi dan
penilaian kinerja dalam bentuk Laporan umpan balik : Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan ≥ 91 % ,
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan
upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cakupan
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D) 10 10 hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
1, Ada rekam bukti pengiriman laporan Penilaian kinerja Puskesmas
dan Laporan Upaya Perbaikannya.
2. Ada bukti
verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP dari Dinas Kesehatan
Jumlah 35 60 58.33%
Kriteria 1.6.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 1 Dilakukan lokakarya mini bulanan dan Jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen
tribulanan secara konsisten dan periodik untuk lokmin bulanan dan tribullan, (notulen harus ada rekomendasi perbaikan
mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan 10 10 dan bisa menggambarkan proses perbaikan
mengintegrasikan upaya –upaya Puskesmas berkesinambungan ..PDCA/PDSA) lengkapi GAUN
(D,W)
EP 2 Dilakukan pembahasan permasalahan, Notulen isinya menggambarkan pembahasan hambatan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan dan permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan dan kesepakatan
rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya 10 10 pemecahan sebagai rekomendasi tindak lanjut
mini (D,W)
EP 3 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari rekomendasi minlok, dan
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam dilaporkan dalam minlok berikutnya
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. 10 10
(D,W)
Jumlah 30 30 100.00%
Kriteria 1.6.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui
Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim audit
internal dengan uraian tugas, wewenang, dan SK tim audit internal dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung
10 10
tanggung jawab yang jelas. (R) Jawabnya.
EP 2 Disusun rencana program audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan audit Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ; Ada Pedoman dan
dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan 10 10 kerangka acuan audit internal , Rekam bukti pelaksanaan sesuai
rencana yang telah disusun. (R,D, W) dengan jadwal audit termasuk persiapan instrumen audit
EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit

internal kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, Ada laporan audit internal, Ada umpan balik auditor berupa temuan
pihak yang diaudit dan unit terkait. (D) 5 10
rekomendasi dan RTL
EP 4 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Rekam bukti temuan hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan
rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh rekomendasi dan RTL yang telah dibuat oleh unit terkait ecara
kepala Puskesmas, penanggung jawab 5 10
berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes Kota ) ;
maupun pelaksana. (D) Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan TL
EP 5 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu
merencanakan pertemuan tinjauan KAK dan SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Periodik dan
manajemen dan pelaksanaan pertemuan 10 10 terlaksana dengan baik ); Ada Agenda RTM , Ada undangan RTM , Ada
tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda laporan RTM
sebagaimana pokok pikiran (D,W)
EP 6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1. Ada Rekam bukti intervensi dari Rekomendasi perbaikan,
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi (D) 5 10 2. Ada perubahan-2 yang diperlukan untuk
perbaikan
Jumlah 45 60 75.00%
STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.7.1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kata melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas dalam rangka perbaikan kinerja termasuk peningkatan mutu pelayanan di
Puskesmas
EP 1 Terdapat penetapan organisasi Puskesmas SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten ( lengkap
sesuai dengan ketentuan peraturan dengan uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan
perundang-undangan (R). 10 10 jabatan, serta Tata hubungan kerjanya)
EP 2 Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota Regulasi : SK TPCB / TPMDK, Ada Pedoman Pelaksanaan TPCB /
menetapkan kebijakan dan jadwal pembinaan TPMDK Dokumen : 1. Ada program kerja
terpadu Puskesmas secara periodik (R, D, W). 10 10 pembinaan ke Puskesmas, 2. Ada jadwal pembinaan,
3. Ada Format pembinaan, 4. Ada hasil pembinaan
EP 3 Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1. Ada surat pemberitahuan pembinaan ke puskesmas,
kabupaten/ kota melaksanakan pembinaan 2. Ada Rekam bukti pembinaan oleh Dinas
secara terpadu melalui TPCB sesuai Kesehatan ( buku tamu, hasil feed back hasil pembinaan, rekam bukti
ketentuan, kepada Puskesmas secara 10 10 pertemuan dsb)
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan
teknis sesuai dengan pedoman (D, W).
EP 4 Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil Hasil pembinaan TPCB disampaikan kepada Puskesmas
pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing bagian
10 10
di dinas kesehatan, kepada kepala dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
memberikan umpan balik kepada Puskesmas
EP 5 Ada bukti TPCB melakukan pendampingan Bukti TPCB melakukan pendampingan penyusunan RUK dan RPK
penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan 10 10
Kegiatan (D,W)
EP 6 Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil 1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas sebagai hasil rekomendasi dari
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan minilokakarya, 2. Ada tanggapan dari Dinas Kesehatan
tinjauan manajemen Puskesmas yang menjadi berupa Surat dll
kewenangannya dalam rangka membantu
menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak 10 10
bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas (D, W).
EP 7 Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan 1. Ada dokumen PKP, 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP oleh Dinas
memberikan umpan balik hasil pemantauan Kesehatan, Ada RTL dari hasil verifikasi dan umpan balik
dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan di 10 10
Puskesmas secara berkala (D, W).
EP 8 Puskesmas menerima dan menindaklanjuti 1. Ada feed back hasil pembinaan oleh Dinas Kesehatan,
umpan balik hasil pembinaan dan evaluasi 2. Ada Rencana menindaklanjuti hasil
kinerja oleh TPCB (D, W). 5 10 feedback, 3. Ada
rekam bukti intervensi tindak lanjut dari yang ditrencanakan. pembinaan
Dinas Kesehatan ke Puskesmas
Jumlah 75 80 93.75%
Total Skor 840

Total EP 1020
CAPAIAN 82.35%
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
Kriteria 2.1.1 kebutuhan masyarakat,
Perencanaan pelayanandataUKMhasil penilaian
Puskesmas kinerjasecara
disusun Puskesmas termasuk
terpadu memperhatikan
berbasis hasil pelaksanaan
wilayah kerja Puskesmas denganPIS PK dan capaian
melibatkan target SPM
lintas program dandaerah Kabupaten/Kota
lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, dataPenilaian
Elemen hasil penilaian kinerja Puskesmas
SKOR termasuk
SKORmemperhatikan
Maksimal hasil pelaksanaan PIS PK
FAKTA DAN dan capaian target SPMDOKUMEN
ANALISIS daerah Kabupaten/Kota
YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi
kelompok masyarakat keluarga dan individu yang kebutuhan dan harapan masyarakat (dikumpulkan dr
merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan berbagai sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh alat
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W)) 10 10 bukti : sumber data SMD,PIS-PK,MMD Laporan/notulen
pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses (GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa bersama
dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor linprog dan linsek sbg bahan menyusun perencanaan
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10 10 UKM. (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) contoh
rencana kegiatan UKM. (D,W) alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analissi ( sesuai
bersama lintas program dan lintas sektor dengan SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan proses. Contoh : Data Kinerja UKM periode sebelumnya,
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang 10 10 Laporan/Notulen hasil anlisis data kinerja,Bukti pendukung
berbasis wilayah kerja (D,W) proses GAUN/DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau siklus
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data 2. Ada bukti proses
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan penyusunan.
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
5 10
Contoh : Laporan pelaksanaan identifikasi dan
harapan masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di dlmnya
terdpt UKM, Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 2.1.2 kebutuhan masyarakat,
Perencanaan pelayanandata
UKMhasil penilaian
Puskesmas kinerjakegiatan
memuat Puskesmas termasuk memperhatikan
pemberdayaan hasilmengatasi
masyarakat untuk pelaksanaan PIS PK dan kesehatan
permasalahan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan
sehat, diman prosesElemen
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan
Penilaian oleh masyarakat
SKOR SKOR Maksimal sendiri dengan FAKTA
difasilitasi
DANoleh Puskesmas
ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yg
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah tertuang dlm RUK & RPK ( tahun berjalan sesuai siklus
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan perencananan).
dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W) 2. Ada bukti proses penyususnan (DAUN)
8 10
Contoh : RUK Dan RPK UKM
(tahun berjalan ) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke PMK
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan 8/2019 ,SOP,KAK,dll
Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pemberdayaan mulai P1,P2 hingga P3.
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi
maslaah kesehatan di wilayahnya (D,W) 8 10 Contoh : Ada bukti proses (jika
pertemuan/fasilitasi GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
(Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai saat P1,P2 maupun
P3 dpt berupa rapat : DAUN, kegiatan
lapangan:laporan,foto kegiatan,RTL,dll.
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindajk lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
pemberdayaan masyarakat (D) rumusan RTL (tertulis).
10 10 2.Ada bukti proses evaluasi dan

RTL. Contoh : Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar
atau bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/dokumen), Ada bukti
proses (DAUN/GAUN,dll)
Jumlah 26 30 86.67%
Kriteria 2.1.3 kebutuhan masyarakat,Kegiatan
Rencana Pelaksanaan data hasil penilaian
(RPK) kinerja
Pelayanan Puskesmas
UKM termasuk
terintegrasi memperhatikan
lintas program hasil pelaksanaan
dan mengacu PIS PK
kepada Rencana dan capaian
Usulan target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan 1. Tersedia RPK UKM
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan 2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas
Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan (sesuai tahun berjalan atau mengikuti siklus perencanaan
ketentuan yang berlaku. (R) 8 10 PMK 44/2016. Contoh : RPK
Pelayanan UKM, Dokumen RPK Puskesmas.
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan 2. Tersedia bukti proses penyusunan.Contoh : RPK
pelaksana tiap kegiatan. (R) 8 10 Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses penyusunan
(DAUN/GAUN,dll).
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh : Tersedia
kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai 10 10 KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses penyusunan ,
dengan RPK yang disusun (R) mengacu pd RPK.
EP4 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia penyesuain
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi dimaksud dan alasan perubahannya. Contoh : Rencana
tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan 8 10 awal pelaksanaan kegiatan, Rencana yg sudah
kegiatan (D) disesuaikan + catatan alasan perubahan.
Jumlah 34 40 85.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang
dilaksanakan tepat waktu
Elemen sesuai dengan rencana
Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM essensial
yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan dan pengembangan)
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W). 10 10 2. Ada bukti proses penyusunan
bersama.
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, kegiatan UKM (UKM essensial dan Pengembangan).
dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah 10 10
ditetapkan (D, W). Contoh : Melalui pertemuan (GAUN/DAUN,
Melalui surat ke desa, RW,RT,dll, Melalui
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal Ada bukti penyampaian informasi jika ada perubahan
bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D, jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
W). 10 10
Contoh : Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses untuk
menyampaikan umpan balikPenilaian
Elemen dan keluhan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang diperoleh 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya, tahap
dari masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran. (D,W) pelaksannaan dan jadwal kegiatan
2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok, LP
8 10 dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan,

tahapan,jadwal (KAK, jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok masyarakat,LP
EP 2 Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun rencana dan LS dlm bentuk
1. Kegiatan DAUN/GAUN
UKM dilaksanakan (dapat
dgn terpisah atauyg
metode/teknologi
tindaklanjut untuk pengembangan dan perbaikan pelayanan. sudah dikenal (sesuai juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan
(D,W) dlm KAK,SOP,dll.
2. Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi KAK yg mencakup
8 10 metode pelaksanaan, mengacu pd aturan,kebijakan
program (masing-masing).Bukti pelaksanaan kegiatan
sesuai KAK (rapat/pelatihan : GAUN/DAUN.Pelayanan
atau intervensi lapanagan:laporan,dll)
EP 3 Umpan balik / keluhan dari masyarakat, kelompok 1. Ada sumber umpan balik antara lain : Kotak saran,
masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti survey kepuasan pelanggan, quesioner, catatan dr
(D,W) pertemuan, masukan lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
8 10 balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti. Contoh : Tersedia
sarana sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak lanjut terhadap
keluhan (ditempel di papan pengumuman, jawab
medsos,surat,dll)
Jumlah 24 30 80.00%
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi untuk 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan
mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada lintas komunikasi PJ UKM, kordinator dan pelaksana kegiatan
program dan lintas sektor terkait (R). UKM. 2. Ada bukti koordinasi dan
10 10 komunikasi oleh PJ UKM, koordinasi dan pelaksana. Misal
melalui pra lokmin harus ada DAUN, melalui chat di WAG
ada screeshoot, buku konsultasi, dll.
EP 2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan pelayanan Ada dokumen hasil komunikasi dan koordinasi untuk
UKM kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dievaluasi, dan ada bukti TL nya.
kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. (D, W)
8 10 Contoh : Tersedia informasi,catatan, data

dr kegiatan komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, Tersedia
hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya sesuai
permasalahan yg muncul selama komunikasi dan
Jumlah 18 20 90.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksana kegiatan
UKM dan penggunaan sumber
Elemen daya
EP 1 Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan kepada 1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan oleh PJ UKM
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara ke koordinator dan pelaksana UKM.
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,W) 8 10
2. Tersedia bukti pembinaan. (Catatan
pembinaan, diskusi, rapat,presensi,ceklist, foto,dll)
EP 2 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
pelaksana kegiatan UKM puskesmas mengidentifikasi dan permasalahan ( ceklist monitoring,pembinaan,laporan,dll.
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) 2. Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
7 10
Contoh : Kumpulan catatan hasil
pembinaan PJ UKM kpd koordinator maupun pelaksanaa
kegiatan. Hasil identifikasi dan analisi masalah/hambatan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 Penanggungjawab UKM, Koordinator pelayanan dan Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan
pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan.
mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan Contoh : Kumpulan identifikasi masalah dan
kegiatan UKM (D,W) 8 10 hambatan hasil pembinaan PJ UKM kpd koordinator
maupun pelaksana kegiatan, Bukti Tindak lanjut sesuai
permasalahan
EP 4 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1.Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak lanjut sesuai masalah pada EP 3.
lanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3
(tiga) (D,W) 2.Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM,
koordinator dan pelaksana.
8 10
Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM

k koordinator dan pelaksanaan (Tahunan,Bulanan),Bukti
Tindak Lanjut sesuai permaslahan (dokumentasi alat bukti
misalnya jika ada bimbingan teknis,job training,dukungan
Jumlah 31 40 77.50% sumber daya,logistik,dll), Bukri proses evaluasi
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga sesuai
Elemen dengan jadwal sudah disepakati.
EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data SK Tim pembina keluarga lengkap dengan uraian
PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10 10 tugasnya.
EP 2 Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga dan 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dr Tim
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses Pembinan Keluarga.
persiapan dan mendokumentasikan kegiatan tersebut (D,
W). 8 10 2. Tersedia bukti pelaksanaan
kunjungan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi awal, Bukti
kunjungan keluarga dan intervensi awal( Data kunjungan
rumah,laporan,foto kegiatan,dll)
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks 1. Tersedia data IKS semua kegiatan.
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara 6 10
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D) 2. Ada bukti pengisian
aplikasi atau secara manual.
EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah 1. Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan
kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab berdasarkan pendataan PIS-PK. misal melalui pertemuan
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM ada DAUN, melalui chat WAG screenshoot, melalui surat,
untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan 8 10 flyer di papan pengumuman kegiatan, dll.
keluarga. (D,W)
2. Tersedia hasil analisis
bersama atas hasil kunjungan keluarga.
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, 1. Ada bukti proses penyusunan rencana intervensi
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM berdasarkan masalah kesehatan klg. 2. Ada rencana
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai 8 10 intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga.
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan pelaksanaan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut.
intervensi lanjut bersama dengan pihak terkait (D, W).
7 10 Contoh : Ada rekam jejak/proses yg

membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya
(DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK oleh PJ
Jumlah 47 60 78.33%
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah ditiap tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut.
di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun
rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program 2. Tersedia bukti proses analisi dan
dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W) 8 10 pemetaan di maksud.
Contoh : Hasil
analisis awal dan pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
intervensi lanjut,Tersedia bukti proses analisi dan
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg akan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya 7 10 disampaikan,tersedia bukti penyampaian dlm minilok dan
triwulan Puskesmas.(D,W) tribulanan.
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
yang disusun (D,W)
8 10
Contoh :Bukti kegiatan mengikuti jenis
intervensi lanjut yg dibutuhkan sesuai rencana (misalnya
jika pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-laporan,foto
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj Jaringan
Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan intervensi lanjutan.
dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj
(D,W) UKPP:rapat,diskusi,turun bersama kelapangan,dll,
8 10 (DAUN/GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan :
rapat,sidkusi,turun bersama ke
lapangan,dll,(DAUN/GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat,diskusi,turun bersmaa ke lapngan,dll,
(DAUN/GAUN).
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap Ada data,catatan yg dikumpulkan misalnya melalui ceklist
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, monitoring sbg bahan evaluasi dan tindak lanjut
lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja. perbaikan.Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut
(D,W) utk perbaikan dimaksud.
Contoh: Data capaian,ceklist supervisi,monitoring,laporan
8 10 kegiatan bahan evaluasi dan RTL, Hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan (dokumen,laporann
evaluasi,dll),Bukti proses evaluasi, Hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan (laporan,dll) DAUN/GAUN.
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan hasil intervensi lanjut, telah dilakukan
melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang pemutakhiran data.
EP 6 telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan 9 10
selanjutnya dilakukan pemutakhiran/ update dokumentasi
(D,W)
Jumlah 48 60 80.00%
Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
EP 1 Ditetapkan sasaran germas dalam pelaksanaan kegiatan Ada SK penetapan sasaran germas.
UKM puskesmas oleh Kepala Puskesmas (R) 10 10
EP 2 Dilaksanakan perencanaan, pembinaan Germas secara ADa rencana kerja pembinaan Germas, Tersedia bukti
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,OW) proses penyusunan rencana.
8 10 Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt

rencana pembinaan Germas, Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN). Terdapat rencana pembinaan
Germas.
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk rencana kerja melibatkan LP dan LS. Contoh pembinaan
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W) 8 10 dapat melalui supervisi, pendampingan, bimbingan teknis
dll, pembinaan melibatkan LP dan LS.
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat,keluarga
dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang dan individu.
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluraga 8 10
dan wilayah dan terbentuknya UKBM (D,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar melakukan
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat (D,W) evaluasi dan tindak lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi
dan bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data capaian,hasil
10 10 monitoring,surpervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut.
Trsedisa bukti evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan lapanagn,dll)
Jumlah 44 50 88.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam kebijakan puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan).
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D) 2.Ada indikator/target kinerja utk promosi
10 10 kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada data
capaian kinerja promkes sesuai (Bulanan,tiga bulanan dan
tahunan).Ada indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 2.Tersedia bukti

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi pelaksanaan kegiatan
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang sudah
tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur 8 10
dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) Contoh : Ada rencana kerja Promkes
sesauai RPK, Ada jadwal pelaksanaan
(BUlanan),Tersedia bukti proses pelaksanaan
(DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 1.Ada rencana atau jadwal pemantaun dan penilaian
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
penilaian secara periodik dan berkesinambungan
8 10
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil
pemantauan.Contoh :Ada rencana atau jadwal
pemantauan sesuai RPK, Tersedia bukti proses
pemantauan dan penilaian ( Ceklist pemantauan, catatan
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil pelaksanaan,dll),Tersedia bukti
1. Ada rencana tindak lanjut tindak
sesuai lanjut
hasil sesuai hasil
pemantauan dan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam RUK penilaian
(D,W)
8 10 2.Tersedia bukti penyusunan
rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses

EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan kepada 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 7 10
ditetapkan (R, D, W). 2.Tersedia prosedur
pencatatan dan pelaporan
Jumlah 41 50 82.00%

Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1. Tersedia data capaian pelayanan kesling sesuai
Kesehatan Lingkungan (R,D) kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,tahunan)
8 10
2.Ada indikator/target kinerja utk
kesling (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta jadwal
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan pelaksanaan kegiatan bulanan
Lingkungan Kesehatan sebagaimana pokok pikiran yang
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, 10 10 2.Tersedia bukti
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah pelaksanaan kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,dll)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O) 8 10
2.Tersedia bukti proses
pemantauan dan penilaian secara periodik dan
berkesinambungan ( ceklist pemantauan,catatan
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam penilaian
dokumen perencanaan (D, W). 8 10
2.Tersedia bukti penyusunan
rencana
1.Ada danpencatatan
bukti bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada
2.Tersedia pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W). pelaporan. ( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 42 50 84.00%

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga sesuai
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
Kesehatan Keluarga (R,D)
8 10
2. Ada indikator/target kinerja
untuk kesling(tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1.Ada rencana kerja kesga sesuai RPK,serta jadwal
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Keluarga sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum
didalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan 8 10 2.Tersedia bukti
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) proses pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
pelaksanaan,dll)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
7 10 berkesinambungan
indikator dan upaya yang telkah dilakuakan (D,W,O)
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut penilaian
berdasarkan hasil pemantauan yang terintegrasi ke dalam
dokumen perencanaan (D, W). 8 10
rencana dan bukti tindaklanjut.
2.Tersedia prosedur
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada pencatatan dan pelaporan ( Mengacu ke SOP Pencatatan
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah dan Pelaporan))
ditetapkan (R, D, W).
Jumlah 38 50 76.00%

Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi 1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai kebijakan
(R,D) Puskesmas(bulanan,tiga bulanan,tahunan)
10 10
2.Ada
indikator/target kinerja utk Gizi (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi pelaksanaan kegiatan
sebagaimana pokok pikiran yang sudah tercantum didalam 10 10
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka 2.Tersedia bukti
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan kegiatan
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut pemantauan dan penilaian secara periodik dan
secra periodik dan berkesinambungan terhadap capaian berkesinambungan
3.Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
penilaian
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedlaam RUK 2.Tersedia bukti
(D,W) 8 10
penyusunana rencana dan bukti
tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada
2.Tersedia pencatatan dan
ditetapkan (R, D, W). pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
Jumlah 44 50 88.00%

Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R,D) Puskesmas( bulanan,tigabulanan,tahunan)
10 10
2.Ada indikator/target kinerja utk
P2P (Tahunan dan bulanan)
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 1.Ada rencana kerja P2P sesuai RPK,serta jadwal
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran yang
sudah tercantum didalam RPK sesuai dengan kebijakan, 10 10 2.Tersedia
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah bukti proses pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
ditetapkan (D,W,O) pelaksanaan,foto,dll)
berkesinambungan ( Ceklist pemantauan, catatan
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasuil 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan
pemantauan dan penilaian yang terintegrasi kedalam RUK penilaian
(D,W,O) 8 10
rencana dan bukti tindaklanjut. ( DAUN/GAUN,dll)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W). 2.Tersedia prosedur
pencatatan dan pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan
Jumlah 44 50 88.00%
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah kerja Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
Puskesmas (R, D).
8 10 2.Tersedia bukti proses
pemilihan dan penetapannya.
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan
Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) sesuai kebijakan
Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2.
Ada Indikator / target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
8 10
Catatan : Dokumen berisikan

capaian penilaian kinerja Puskesmas : a.Indikator sesuai
dgn yg ditetapkan pd SK Indikator. b.SK Indikator UKM
EP 3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk Pengembanagan tdkUKM
1.Ada rencana kerja harusPengembangan
dibuat tersendiri.
sesuai
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan yang RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan (Bulanan)
telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan 8 10
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang 2.Tersedia bukti
telah ditetapkan (R, D, W). proses pelaksanaan kegiatan. (DAUN/GAUN,catatan
pelaksanaan,foto,dll))
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan (D,W,O) 8 10
EP 5 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen 8 10
perencanaan (D, W).
EP 6 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
ditetapkan (R, D, W) 2. Tersedia prosedur
pencatatan dan pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan
Jumlah 48 60 80.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Penanggungjawab UKM menyusun kerangka acuan dan Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas 10 10
(R,D)
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
pelayanana UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM (D,W) 10 10
penyampaian (DAUN/GAUN)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1.Ada data dan informasi yg telah dikumpulkan oleh
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan (D,W) 2.Tersedia hasil analisis mandiri oleh
8 10 masing-masing koordinator dan pelaksana kegiatan.
Contoh : Format
survei sudah dilakukan pengisian (D),Pd format survei
p tersedia bagian yg diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ UKM ( yg
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka telah di sosialisasikan sebelumnya)
acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun (D,W)
2.Tersedia
8 10 bukti Kapus dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal.
EP 5 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM 1. Tersedia data/informasi hasil supervisi (masing-masing
Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada Kapus dan Pj.UKM
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan (D,W)
8 10
2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi.
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 1.Ada catatan,informasi hasil supervisi Kapus dan Pj UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan yg perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
2. Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
8 10
Contoh : Bukti
hasil tindak lanjut bila berupa kegiatan maka berupa
rekam kegiatan (D/W), bila berupa pengadaan atau usulan
Jumlah 52 60 86.67%
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan 1.Ada jadwal dan pemantauan yg direncanakan oleh
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan Pj.UKM
UKM. (D, W)
2. Tersedia KAK kegiatan
UKM yg akan di pantau.
10 10
3. Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai
jadwal
Contoh : Bukti hasil

tindak lanjut berupa rekam kegiatan (D/W),pemahaman
Pj.UKM dan Pelaksana ttg bgmn dan kapan dilakukannya
Pemantauan Pelaksanaan kegiatan, Pemantauan
EP 2 Dilakukan perubahan terhadap hasil pemantauan dan hasil 1.Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan
capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, kegiatan yg telah dikumpulkan sebelumnya.
Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan (GAUN/DAUN)
dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan 8 10
dan lokakarya mini tribulan (D,W) 2.Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan
dalam minilokarya dan tribulan.
EP 3 Penanggungjawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan 1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil pembahasan dan
dan pelaksana melakukan tindaklanjut perbaikan pemantauan
berdasarkan hasil pemantauan (D,W)
2. Tersedia bukti pelaksanaan
tindak lanjut perbaikan.
8 10
Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila
berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan
(D/W),Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa dilakukan
oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM segera utk mengatasi
maslah dlm pelaksana kegiatan.Sedangkan yg
membutuhkan sumberdaya yg besar dan harus dibahas
EP 4 Kepala Puskesmas dan penanggungjawab UKM bersama 1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
lintas program dan lontas sektor terkait melakukan
penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan
dan dnegan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan 2. Tersedia bukti proses
harapan masyarakat atau sasaran (D,W) 8 10 perbaaikan (diskusi,rapat,dll)
Bila diperlukan perubahan rencana,baik

bulanan,maupun perubahan terhadap RPK,misalnya
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yg
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator akan dikoordinasikan
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 8 10
program dan lintas sektor terkait. (D,W) 2. Tersedia bukti koordinasi
dgn koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 42 50 84.00%
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja pelayanan UKM
Catatan: Penetapan Kepala

8 10 Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan : Standar
Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr Kemenkes,
Kebijakan/Pedoman dr Dinkes Prop,Kebijakan/Pedoman
Dinkes Kota,Kebijakan Puskesmas.
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode sesuai
melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja kebijakan puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan)) oleh
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulasn 8 10 koordinator dan pelaksana kegiatan.
yang telah ditetapkan (D,W)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta 1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai periode yg
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap dibutuhkan atau mengacu pd kebijakan Puskesmas
capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W) (bulanan,tiga bulanan,tahunan).
8 10 2. Ada analisis capaian dgn
membandingkan indikator/target kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan bulanan)
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) capaian kinerja UKM
8 10
penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke Dinkes (periode
UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D) laporan) sesuai kebijakan masing-masing daerah), bukti
8 10 pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
dgn semua kegiatan puskesmas)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg dikirim.
Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
(D) 8 10 Bukti kegiatan tdk
arus jawaban surat bisa bisa pertemuan di Dinkes atau
kunjungan ke Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa juga
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dr
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) Dinkes
2.Tersedia bukti tindak

8 10 proses penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan

dgn rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan lainnya
yg dilaksanakan sbg perbaikan dr permaslahan kinerja.
Jumlah 56 70 80.00%
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM, Koordinator 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah ditetapkan
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun 10 10
2. Ada bukti pembahasan kinerja sesuai jadwal
(D,W) bisa saat lokmin atau pertemuan lain (DAUN).
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil penilaian 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembasan kinerja
kinerja pelayanan UKM (D,W)
8 10
2. Tersedia bukti proses
penyusunan rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 3 Hasil Penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan Ada bukti penilaian kinerja dilaporkan ke dinkes, buku
kabupaten/ Kota (D) 8 10
ekspedisi, surat pengantar laporan.
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehtan
Daerah Kabupaten/ Kota terhadap laporan hasil penilaian 10 10 Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg dikirim
kinerja pelayanan UKM (D)
EP 5 Hasil Umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas atas laporan
kabupaten/ Kota ditindaklanjuti (D) 8 10
yg dikirim.(tersedia bukti tindak lanjut,
Jumlah 44 50 88.00%
Total Skor 788

Total EP 940
CAPAIAN 83.83%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi dan SK dan SOP tentang identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dg risiko, kendala dan
pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, dan 10 10 kebutuhan khusus.
kebutuhan khusus (R).
EP 2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan Ada SK, pedoman, SOP tentang pendaftaran, didalamnya menginformasikan hak dan
prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan KP.
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) 10 10
EP 3 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah dipahami Ada informasi tentang : tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan proses
dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan, alur dan proses pelayanan, alur rujukan, daftar faskes rujukan, kapasitas TT ranap. Informasi tersebut dapat
pendaftaran, alur dan proes pelayanan, rujukan dan ketersediaan 10 10 berupa leaflet, banner, running text, dll, asalkan jelas, mudah dipahami pengguna layanan.
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W)
EP 4 Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk rawat Ada format persetujuan umum (general concent) dan persetujuan umum tsb ditanyakan pada
jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D,W) 10 10 pasien baru rawat jalan, dan setiap pasien masuk ranap.
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan
3.2.1. untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara Tersedia Panduan Praktik Klinis (PPK). Ada dokumen pengkajian / assement awal secara
paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk 5 10
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat Regulasi tentang Pelimpahan wewenang secara delegatif dalam keadaan tertentu, misal tidak
dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ tersedia tenaga medis. Bukti pelaksanaan pelimpahan tersebut.
atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian 10 10
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, rencana asuhan sesuai hasil pengkajian (dari semua pemberi asuhan)
dilaksanakan dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien (D,W) 5 10
EP 4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, SOP / Panduan
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis
dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi 10 10
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
EP 5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta Format Pemberian Edukasi, bukti telah dilakukan edukasi, SOP / Panduan
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat 5 10
dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
EP 6 Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan 5 10
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut (D).
Jumlah 40 60 66.67%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap Ada Kebijakan pemisahan kegawatdaruratan pasien berdasarkan triase sesuai dengan SK,
triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang 10 10 pedoman dan SOP tentang kegawatan daruratan, Assesment Kegawatdaruratan
ditetapkan. (R, D,W,O,S)
EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan SOP/ Panduan, Ada bukti stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL, bukti puskesmas
dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan memastikan pasien dapat diterima di FKTRL (dapat menggunakan sisrute) sesuai dengan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai 10 10 kebijakan, pedoman dan prosedur rujukan. SOP/ Panduan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (R,
D,O)
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, O, W). pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
10 10 memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal
tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas 10 10 pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas.
dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
EP 1 Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi pada Ada dokumen rencana asuhan gizi sesuai hasil kajian kebutuhan gizi pasien, dengan kondisi
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien 10 10 kesehatan dan kebutuhan pasien.
(R, D, W).
EP 2 Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku untuk Ada bukti dokumen penyiapan dan penyimpanan makanan yang baku (sesuai kebijakan)
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, O, W). 5 10
EP 3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan Ada jadwal distribusi makanan dan daftar pesanan makanan/diit pasien, ada bukti distribusi
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R, D, O, 5 10 dan pemberian makanan sesuai jdwl dan pesanan.
W)
EP 4 Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang Bukti edukasi pasien/keluarga tentang pembatasan diit, dan keamanan/kebersihan makanan.
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan bila 10 10
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D).
EP 5 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan memantaua terapi gizi
dan memantau terapi gizi. (D,W) 10 10 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
EP 6 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam Terdapat pemantauan dan catatan dalam RM tentang respon pasien terhadap terapi gizi
rekam medisnya. (D) 10 10
Jumlah 50 60 83.33%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang
melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk
sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (R, dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya
D) pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi
memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan
5 10 rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah
perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang Ada resume medis yang diberikan kepada pasien atau pihak berkepentingan lain, resume
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W) 10 10 tersebut berisi : data umum pasien, anamnesis (riwayat penyakit dan pengobatan),
pemeriksaan, therapi, tindakan dan atau anjuran.
Jumlah 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.1Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan Ada bukti informasi rujukan yang disampaikan kepada keluarga, dan keluarga memberi
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan persetujuan. (dalam informed concent)
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin 10 10
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi Tersedia Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk Rujukan. Bukti bahwa Puskesmas sudah melakukan komunikasi dg tujuan rujukan dan sudah
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan 10 10 melakukan stabilisasi pasien.
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan
yang lengkap meliputi situation, background, assessment, 10 10 informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). pasien. (Format Surat Rujukan)
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 3.7.2Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan Bukti dokter melakukan kajian ulang sebelum menindaklanjuti umpan rujuk balik dari FKTRL,
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik sesuai kebijakan dan prosedur puskesmas.
dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 5 10
ditetapkan. (D,O)
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak DPJP menindaklanjuti rekomendasi umpan balik rujukan sesuai kebijakan dan SOP yang
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan sudah ditetapkan.
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) 5 10
EP 3 Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam Form monitoring untuk mencatat proses rujuk balik
formulir pemantauan (D) 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

KRITERIA 3.8.1Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain :(1)
dan prosedur yang ditetapkan. (R, D, O, W) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan
singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian
rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam
medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi
10 10 pengisian rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan rekam
medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen
Bukti antara lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA,
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan, dan bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan; apabila ada 10 10
kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis,
dilakukan koreksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W).
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.9.1Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
SKOR Maksimal
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan SK tentang nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan,
untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis 10 10 dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium. (R)
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, 10 10 list monev ketersediaan reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).
W)
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring
dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur 8 10 penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan Laboratorium)
yang ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi 8 10
penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil pemeriksaan
laboratorium. (D,W) 5 10 laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak
Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah 41 50 82.00%
STANDAR 3.10Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan
EP 1 Tersedia Daftar Formularium Obat Puskesmas (D) Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minimal
mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat
termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu
diwasapadai, obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium
Puskesmas,
Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
10 10 Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu
pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi
asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti pengawasan
pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan 10 10 pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,O,W) kadaluarsa,
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi
ditetapkan. (R, D,O,W) 10 10 dan komunikasi. Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti
asuhan farmasi dalam rekam medis
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 5 10
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO
penggunaan obat. (R, D,O,W) 10 10
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat emergensi serta
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat monitoringnya
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan 10 10
atau bila kadaluarsa. (R, O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W) 10 10 ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan
resep dengan formularium
Jumlah 65 70 92.86%
Total Skor 341

Total EP 420
CAPAIAN 81.19%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam Regulasi : Ada SK tentang penetapan indikator dan Target
rangka mendukung program pencegahan dan Kinerja Pencegahan dan Penurunan Stunting, Pedoman dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, SOP terkait Dokumen : Bukti analisis capaian
D, W). kinerja masalah stunting, dilakukan secara periodik seusuai
8 10 ketentuan , lakukan evaluasi : untuk melihat capaian, analisis,
dan RTL yangadilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(Indikator, target, capaian, masalah, analisis, RTL) (GAUN,
RUK dan RPK)
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan Program pencegahan dan penurunan stunting sesuai dengan
stunting. (R) 10 10 analisa capaiannya (di ep 1)
EP 3 Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting
pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk terintegrasi di Kabupaten/Kota ; 2. Ada SK Tim : Tim
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting
rencana yang disusun bersama lintas program dan Kecamatan X ; 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan Stunting ; 4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan ; 5. Ada SOP :
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 8 10 Misalnya SOP surveilans Gizi; 6. Dokumentasikan kegiatan
pelaksanaan kegiatan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan
MMD, Laporan Pelaksanaan surveilans gizi)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan
penurunan stunting (D,W) Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (DAUN)
2. Bukti Tindak lanjut dari hasil
evaluasi dan pemantauan
8 10 3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan
Kegiatan Program Gizi 4. Hasil
Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM maupun UKP
untuk tindak lanjut
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Penurunan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan Program Stunting 2. Bukti Pencatatan
daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang 10 10 dan Pelaporan Program Stuntin 3. Pelaporan Program
telah ditetapkan (R, D, W). Pencegahan dan Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT
IBU, PWS)
Jumlah 44 50 88.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam Regulasi : Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah Target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita ,
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya Pedoman dan SOP terkait Dokumen : Ada evaluasi
(R, D, W). 10 10 secara priodik, ada hasil analisa pencapaian kinerja, ada
penetapan masalah, ada rencana pemecahan masalah/ RTL
dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R) Ada program penurunan AKI dan AKB, Ada
proses pembahasan untuk Penetapan Program kerja ,
dilakukan berdasarkan analisa, pemetaan masalah di wilayah
8 10 Lengkapi GAUN/ DAUN dan identifikasi penyebab masalah yang melibatkan LP dan
LS secara Terintegrasi ( lengkapi GAUN), tercantum dalam
RUK dan RPK.
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Regulasi : 1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru Pelayanan KIA, 2. Ada Standart Kegawatdaruratan
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan Maternal / Neonatal
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan Observasi : Cek ketersediaan Set Pemeriksaan Kesehatan
dikelola sesuai dengan prosedur (R, D, O, W). Ibu, penyimpanan, R/R, tata graha gudang penyimpanan,
10 10 sarana pencatatan di gudang dsb…
Dokumen : Perencanaan kebutuhan alat, obat,
BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
bayi memenuhi nilai kecukupan standar (ASPAK)
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, Regulasi : Kebijakan Tim Pelayanan ANC Terpadu
masa persalinan, masa sesudah melahirkan, dan Puskesmas 2. Pedoman/panduan pelayanan, SOP dan KAK
pada bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang Pelayanan ANC di Puskesmas. Dokumen : Bukti
ditetapkan; ditetapkan kewajiban penggunaan telah dilakukan pelayanan ANC sesuai regulasi, penggunaan
partograf pada saat pertolongan persalinan dan partograph saat persalinan, upaya stabilisasi pra rujukan
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasi, sesuai kebijakan.(Kohort ibu, anak, Rekam medik, Partograph
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu 10 10 terdokumentasi secara lengkap dan benar )
PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
EP 5 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB dan rekam
penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bukti penyusunannya dengan melibatkan LP dan LS
bayi sesuai dengan regulasi dan rencana kegiatan (Lengkapi GAUN, RUK dan RPK ), 2. Ada rekam bukti
yang disusun bersama lintas program dan lintas 8 10 Komunikasi dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB, 3.
sektor (R, D, W). Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai rencana/
program kerja.
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa
AKBtermasuk pelayanan kesehatan pada masa 8 10 Lengkapi dokumen hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi
hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut.
(D, W) 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilaksanakan pelaporan Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Pedoman /
kepada Dinas Kesehtaan Kabupaten/Kota sesuai panduan laporan, ada SOP Pencatatan dan Pelaporan,
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D,W) 8 10 Pencatatan pelayanan dan bukti laporan ke dinkes.
Jumlah 62 70 88.57%
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi Regulasi : 1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2.
yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) Ada Pedoman dan SOP Pengelolaan Pelayanan Imunisasi
Dokumen : Ada evaluasi secara
8 10 priodik, ada hasil analisa pencapaian kinerja, ada penetapan
masalah, ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL nya.
(GAUN, RUK dan RPK )
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi 3. SOP
8 10 Penyimpanan Vaksin 4. KAK
Pelaksanaan Bias Campak 5. DLL
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin dan
kebutuhan program imunisai. (R,,D,O,W) Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Logistik , Ada Kartu
stock, Ada Laporan Referensi : PMK
8 10 No. 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi Pasal
15 (Logistik Program Imunisasi), Bab III Pasal 12 (2), Juknis
Pelayanan Imunisasi pada Masa Pandemi Covid-19
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP

rantai vaksin d i k e l o l a DIstribusi Vaksin 3.SOP
prosedur. (R,D, O, W) Penyimpanan Vaksin 4. SOP Pemakaian
Vaksin 5. SOP Pelaksanaan Imunisasi
6. SOP Pemantauan KIPI, dll
8 10 7. Ada Form Pencatatan stok vaksin dan logistik : terisi
8. Form Pencatatan
suhu : tersedia thermometer dan kartu monitoring suhu terisi.
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. Ada SK, panduan/pedoman, SOP dan KAK peningkatan
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan mutu capaian imusisasi. tersedia media komunikasi yang
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama digunakan di Puskesmas. Ada Bukti pertemuan penyusunan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan Rencana Kegiatan Imunisasi (dapat dilakukan bersama
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan program lain dalam satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan
yang telah ditetapkan. (R,D, 8 10 UKM Imunisasi (Tahunan dan Bulanan) 2. Bukti
W) Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi
(untuk pencapaian cakupan imunisasi)
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta 1. Ada Program imunisasi 2. Ada hasil
tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. D, monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM imunisasi
W) 8 10 Lengkapi monitoring Puskesmas 3. Ada
hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP
imunisasi Puskesmas
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan kepada Dinas Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
EP 7 Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai prosedur yang 8 10 Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
telah ditetapkan. (R,D, W) 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi. Bukti
pelaporan ke dinkes.
Jumlah 56 70 80.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis

KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan
analisisnya. (R,D) indikator program lainnya) 2. DItetapkannya indikator
8 10 dan target kinerja pengendalian tuberculosis yang disertai
capaian dananalisisnya
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target
kinerja
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. Ada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
tuberkulosis. (R) 8 10 Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas Referensi
Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016.
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang
dari dokter, perawat, analis laboratorium dan bertanggungjawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd :
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) 10 10 dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan
dan pelaporan 2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan 1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada
sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola SOP Penerimaan OAT 3. AdaSOP
sesuai dengan prosedur (R,D, 0, W) Pengelolaan OAT 4. Ada SOP
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan
OAT 6. Ada surat permintaan,
8 10 tanda terima, berita acara terkait permintaan, penerimaan,
pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan OAT dan nob
OAT 7. Perlu dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu terjaga
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis
dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan
dan tindak lanjut sesuai dengan- kebijakan, pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3.
pedoman/panduan dan prosedur yang 8 10 Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
telah ditetapkan. ( R,D, 0, W). Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen)
EP 6 Dikoordinasikan dan dilaksanakan program Ada program Tb,koordinasikan, dikomunikasikan, dan

penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana disosialisasikan ke linsek dan linprog. Program dilaksanakan
yang disusun bersama secara lintas program dan 8 10 sesuai rencana
lintas sektor (R, D, W).
EP 7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta Bukti pemantauan, evaluasi dan TL terhadap perbaikan
tindsklanjut upaya perbaikan program 8 10 program penanggulangan Tb.
penanggulangan tuberculosis (D,W)
EP 8 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Penaggulanagn Tuberculosis 2. Ada bukti
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D,W) Pencatatan dan Pelaporan Program Penaggulangan
8 10 Tuberculosis 3. Ada register Pasien TB
4. Bukti laporan ke dinkes
Jumlah 66 80 82.50%
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya

KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Regulasi : 1. SK penetapan indikator dan target Kinerja PTM,
Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya. 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan PTM, 3. Ada SOP--
(R,D,W) SOP Terkait Pengelolaan Pelayanan PTM
8 10 Dokumen : Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa
pencapaian kinerja PTM, ada penetapan masalah, ada
rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN, RUK
dan RPK )
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas 10 10 Menular, termasuk peningkatan kapasitas SDM.
tenaga terkait P2PTM. (R)
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan koordinasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan pelaksanaan, intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti
rencana yang telah disusun bersama Lintas program bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg rencana, 4. Ada
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 8 10 keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Pencatatan Hasil kegiatan, 6.
pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah Ada pelaporan
ditetapkan. (R, D, W)
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan Regulasi : Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan
pemeriksaaan PTM di Posbindu sesuai dengan EP 2 Dokumen : 1. Ada
ketentuan yang berlaku (R,D,O,W) form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil
8 10 pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil
pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi
evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada
evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular Regulasi : 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM,
secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM , 3. Ada
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. Dokumen : 1. Jadwal
dengan panduan praktik klinis dan algoritma kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada Rekam pelaksanaan
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang 8 10 Pelayanan PTM sesuai rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan
berkompeten. ( R,D, O, W) Hasil kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5.
Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya kegiatan Pelayanan
PTM, 6. Ada TL dan pelaporan.
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya : a.
terhadap pelaksanaan program pengendalian Peneyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu
penyakit tidak menular. (D, W) PTM b. Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d. Menindaklanjuti Program Rujukan Balik PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakitya katastropik lainnya
sesuai PPK f. Peningkatan kapasitas SDM dalam
penanganan PTM dan faktor risiko PTM g. Dan Lain-lain
8 10 Dokumen : 1. Ada form pemantauan
Program Pelayanan PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada
hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan /evaluasi
dan analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut
intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan
tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut
EP 7 Dilakukan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai Pengendalian Penyakit Tidak Menular 2. Ada bukti
prosedur yang telah ditetapkan. (R,W,O) Pencatatan dan Pelaporan Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular 3. Ada register kunjungan di
8 10 Posbindu 4. Ada Register Pemeriksaan IVA
5. Ada Register Pasien Program Rujuk Balik
(PRB) 6. Bukti laporan ke dinkes.
Jumlah 58 70 82.86%
Total Skor 286

Total EP 340
CAPAIAN 84.12%
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan persyaratan Regulasi : SK Tim Mutu dilengkapi Uraian Tugas tanggung
dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan program peningkatan jawab dan persyaratan kompetensi. SK Program Peningkatan
mutu (R, W). Mutu, Pedoman Mutu, Program Kes. Pasien dan Program
Manajemen Resiko, Program PPI, SOP Dokumen : Bukti
komitmen kepala Puskesmas dan tim Mutu, bukti penyusunan
program secara kolaboratif , bukti perencanaan Program
10 10 peningkatan mutu, Keselamatan Pasien, manajemen resiko
dan PPI, bukti sosialisasi program, Bukti pelatihan tim
Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun terakhir, evaluasi program
UKM, UKP, admen, PIS-PK,PKP, SPM
EP 2 Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan mengevaluasi

program peningkatan mutu (D, W). 10 10
EP 3 Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan melakukan tindak Bukti tim mutu menyusun program mutu , memperbaiki
lanjut upaya peningkatan mutu secara berkesinambungan (D, W). program mutu, bisa melalui pertemuan tim mutu menyusun
10 10 program mutu, RTM (DAUN).. Bukti program mutu dilakukan,
di evaluasi dan ada upaya perbaikan mutu.
EP 4 Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas program dan Bukti sosialisasi program mutu kepada linsek dan linprog,
lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala kepada kepala Puskesmas dapat melalui pertemuan lokmin (DAUN), surat pemberitahuan,
dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur 10 10 informasi melalui chat WAG, medsos lainnya.
yang telah ditetapkan (D, W).
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan
ELEMEN indikator mutu
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang dilengkapi Regulasi : SK Indikator Mutu Puskesmas terdiri dari INM,
dengan profil indikator (R). IMPP dan indikator mutu prioritas unit layanan, SK Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) meliputi : ketepatan identifikasi
pasien, komunukasi efektif dalam pelayanan, pengelolaan obat
dg kewaspadaan tinggi/High alert, upaya benar pasien,
10 10 prosedur dan benar sisi pada saat menjalani tindakan medis,
kebersihan cuci tangan, pengurangi risiko jatuh. serta kebijakan
PPI Dokumen : Bukti pertemuan
pemilihan/Penetapan area prioritas perbaikan Puskesmas
(DAUN)
EP 2 Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator (D, W). 10 10 Bukti capaian indikator mutu dan hasil analisanya.
EP 3 Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu Puskesmas Bukti evaluasi berdasarkan hasil analisa indikator mutu sesuai
berdasarkan tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W). 10 10 ep.2.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
EP 1 Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator Ada bukti validasi data ketika : ada indikator baru yang
sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). digunakan, data akan ditampilkan kepada masyarakat, ada
10 10 perubahan profil indiktor, ada perubahan data pengukuran
yang i=tidak diketahui sebelmunya, sumber data berubah.
EP 2 Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, Bukti analisa data meliputi : membandingkan data di
W). puskesmas dari waktu ke waktu untuk melihat tren-nya,
10 10 membandingkan dengan puskesmas lain, membandingkan
dengan standar, membandingkan praktik dengan literatur (best
practice, better prakcice, practice guidelines).
EP 3 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk .
program peningkatan mutu. (R, D, W) 10 10
EP 4 Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu
pada huruf c. (D, W) 10 10
EP 5 Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10 10
ditetapkan (D, W).
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana peningkatan Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan keselamatan
mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). pasien dan melaksanakan PDCA. Hasil pengukuran
/pengumpulan data capaian indikator mutu secara periodik,
10 10 analisis dan tindak lanjut. Bukti dilakukan PDCA mulai dari
perencanaan perbaikan mutu dan keselamatan pasien
berdasarkan hasil capaian indikator mutu. Bukti melakukan
perbaikan dan uji coba
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji coba perbaikan. Bukti
terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, W). 10 10 tindak lanjut perbaikan ( perubahan kebijakan, prosedur,
replikasi?)
EP 3 Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas dikomunikasikan Ada laporan PMP, dan disosialiasikan.
dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan program peningkatan mutu (D, W). 10 10
EP 4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada dinas kesehatan Bukti laporan PMP disampaiakn kepada dinkes Kab (setahun
daerah kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W). 5 10 sekali).
Jumlah 35 40 87.50%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan
KRITERIA 5.2.1 UKM serta
Risiko masyarakat
dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
EP 1 Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh Kepala SK, Kebijakan, Bukti penyusunan Program Manajemen Risiko.
Puskesmas (R, W). Ada analisa kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada analisa
10 10 hasil identifikasi proses berisiko tinggi . Hasil analisa
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan
program sesuai rencana
EP 2 Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D, W) 10 10
EP 3 Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat terjadi di Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko dan potensi resiko
Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). 10 10
EP 4 Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas berdasar evaluasi Dibuat register risiko sesuai hasil idenitifkasi pada ep 1.
terhadap hasil identifikasi dan analisis risiko yang ada pada daftar risiko 10 10
yang memerlukan penanganan lebih lanjut (D,W)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan
KRITERIA 5.2.2 UKM serta
Risiko masyarakat
dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
EP 1 Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan dalam Bukti tatalaksana program yang disusun ( reduksi dan mitigasi
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan 10 10 risiko). Bukti pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait K3,
dan/atau memitigasi risiko (D). sarpras dan infeksi
EP 2 Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap rencana
penanganan (D,W). 10 10
EP 3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada dinas Bukti laporan MR kepada kepala Puskesmas dan dinkes
kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program dan lintas sektor 10 10
terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode Ada bukti FMEA
EP 4 effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada 10 10
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien

KRITERIA 5.3.1. Identifikasi Pasien
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, Regulasi : SK dan SOP Identifikasi Pasien Dokumen /
tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, 5 10 Observasi : Ada bukti identifikasi pasien sesuai kebijakan dan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,D,O,W ) prosedur
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien dengan Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus : pasien tidak dapat
kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma,
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 10 10 gangguan jiwa, datang tanpa identiras yang jelas, dua atau
lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
EP 1 Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan teknik Regulasi : SK dan SOP komunikasi efektif Dokumen : Ada
SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). dokumen bukti komunikasi efektif tercatat dalam RM : Tulis,
10 10 Baca dan Konfirmasi/SBAR dalam pemberian asuhan ( CPPT
rekam medis)
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan Ada Format pelaporan nilai kritis. Pelaporan kondisi pasien
laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap, tercatat dalam RM : SBAR.
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan,
dan dicatat dalam rekam medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai 5 10 Lengkapi rekam bukti
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
EP 3 Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima pasien yang Ada Format Serah Terima Pasien meliputi hal-hal kritikal misal
memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur status/kondisi pasien, pengobatan, rencana asuhan, TL yang
dan metode SBAR dengan menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, 0 10 Lengkapi rekam bukti hrs dilakukan, perubahan status/kondisi pasien yang signifikan,
W, S). keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami pasien,
dilakakn dg SBAR.
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau Regulasi : SK daftar obat dan SOP pengawasan dan
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu pengendalian penggunaan obat psikotropika/narkotika dan
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan 10 10 high alert Dokumen : Ada daftar oobat LASA,
kebijakan dan prosedur yang disusun.(R, D,O,W) pelabelan dan penataan sesuai kebijakan dan prosedur yang
disusun.
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan Bukti pengawasan penggunaan obat psikotropika/narkotik dan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high 10 10 obat lain yang perlu diwaspasdai (HIGH ALERT).
alert). (D, W, O)
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh SK Penandaan Lokasi Pembedahaan, dan SOP penandaan
pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai dengan 10 10 lokasi operasi.
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan Bukti proses verifikasi sebelum tindakan dilakukan sesuai
bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar (D, O, W). 10 10 kebijakan
EP 3 Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis untuk Bukti dilakukan time out sbelum tindakan medis dilakukan.
memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan 10 10 Lengkapi SOP, Check List
kerancuan (O, W).
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.3.5 Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1 Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada standar WHO SK dan SOP
(R). 10 10
EP 2 Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (D, Rekam Bukti Pelaksanaan
O, W). 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.3.6 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di rawat jalan dan SK dan SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan kebijakan
dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (R, 5 10
O, W, S).
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap Dokumen pengkajian risiko jatuh, bukti evaluasi dan TL untuk
situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, W). 5 10 mengurangi risiko.
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan Ada bukti pelaporan insiden sesua dengan Regulasi SK
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala tentang Keselamatan Pasien, Pedoman Pelaporan
puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak 10 10 Keselamatan Pasien, SOP.
lanjut terhadap insiden (R, D, W).
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) Bukti pelaporan ke KNKP terhadap insiden, analisis dan TL
terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang 10 10 sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan.
ditetapkan. (D)
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2 Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
EP 1 Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan menlakukan SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung Budaya
survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam program Keselamatan, Perilaku yang tidak boleh; Bukti Penyusunan
budaya keselamatan (D,W). Standar Perilaku, SOP Tentang Pelaporan Jika mengalami
10 10 perlakuan yang tidak sesuai; Form Pelaporan Perilaku yang
tidak sesuai; Tindak Lanjut Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
EP 2 Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan menyampaikan

laporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan atau "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,W). 5 10
EP 3 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada Kerangka Acuan Kegiatan tentang Pendidikan dan Pelatihan
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D,W) atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien; Bukti
5 10 Pelaksanaan Diklat atau Workshop Mutu dan Keselamatan
Pasien
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan
pelayananPENILAIAN
ELEMEN kesehatan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang Regulasi : SK , Pedoman dan SOP PPI Dokumen :
terdiri atas (R, D): KAK Program PPI. Bukti proses penyusunan program dan
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan indikator PPI.Dokumen perencanaan sd penyusunan RUK,
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, RPK Program PPI Puskesmas yang terintegrasi dg
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau lokakarya) perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan kegiatan dalam
baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, program PPI di puskesmas
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi terkait pelayanan 8 10
kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Regulasi : SK indikator PPI dan profil indikatornya
program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) Dokumen : Pengumpulan data capaian
indikator PPI. Bukti pelaksanaan program PPI.Analisa, evaluasi
5 10 dan rencana/tindak lanjut program PPI setiap bulan.Bukti
pemantauan/ pelaporan hasil audit PPI setiap bulan oleh tim
PPI. Laporan surveillance tiap bulan. Laporan PPI ke Kepala
Puskesmas
Jumlah 13 20 65.00%
KRITERIA 5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan Bukti identifikasi dan kajian risiko penyelenggaraan pelayanan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D,W) 10 10 Puskesmas : ICRA program, ICRA konstruksi, RR.
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi Ada rencana meminimalisir risiko infeksi, beserta bukti
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan pelaksanaan.
ketersediaan (a) sampai (c) yang tercantum dalam bagian Pokok Pikiran 10 10
(D, W).
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat
ELEMEN dan lingkungan
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan prinsip kewaspadaan
standar meliputi : a.kebersihan tangan, b. Penggunaan APD secara satnadr sesuai Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
benar dan sesuai indikasi, c. Etika batuk dan bersin, d. penempatan standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan tangan; SOP
pasien dg benar, e. penyuntikan yg aman, f. dekontaminasi peralatan Penggunaan APD; SOP Penyuntikan yang aman; SOP
perawatan dg benar, g. pengelolaan linen dengan benar, h. pengelolan Penggunaan Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
limbah dg benar dan sesuai peraturan perundangan, i. perlindungan Lingkungan; SOP Penanganan Limbah Infeksius dan Non
petugas thdp infeksi, sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W) 5 10 Infeksius; SOP Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen dan laundry; SOP Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas kesehatan; SOP Penempatan
Pasien; SOP hygiene respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk
Jarum)
EP 2 Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai dengan Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun regulasi, wajib
angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus mengacu Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai dengan 5 10 FKTP dan Pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, W). Kemenkes RI serta harus sesuai dengan pelaksanaan kegiatan
yang dilakukan di Puskesmas
Jumlah 10 20 50.00%
KRITERIA 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga Bukti Pelaksanaan Edukasi Kebersihan Tanganpada nakes
kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien. dan seluruh karyawan, pasien dan keluarga. Bukti Hasil Audit
(D,W) Kepatuhan Kebersihan Tangan. Tersedia Dokumen (SOP
10 10 Kebersihan Tangan, Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit Kepatuhan
Kebersihan Tangan, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Cuci Tangan,
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas, cairan
pelayanan. (D,O) 10 10 antibakterial, fasilitas cuci tangan bersih, ada tempat sampah,
handrub, poster
EP 3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebersihan Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima Momen,
tangan. (D, W) 10 10 Instrumen Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Tangan
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 5.5.5 Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi Bukti Identifikasi Penyakit Infeksi melalui transmisi airbone
airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di Puskesmas yang sejak saat penerimaan pasien di Puskesmas (skrining awal) ,
menimbulkan aerosolisasi serta upaya pencegahan penularan infeksi serta bukti pencegahan penularannya dengan pemakaian Apd,
melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang 10 10 penataan ruang periksa, penempatan pasien, dll sesuai
periksa, penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang ditetapkan (Alur Penatalaksanaan Pasien
regulasi yang disusun Infeksius; SOP skrining)
(R, O, W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan
pasien, dan transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D, W). 10 10 APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya outbreak infeksi, Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi di Puskesmas
EP 1 baik yang terjadi di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas (D, 5 10 atau di wilayah kerja Puskesmas
W).
Bukti Penatalaksanaan Kejadian Outbreak Infeksi; Bukti
Monitoring dan Tindak Lanjut dari Penanggulangan Kejadian
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan Outbreak infeksi dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan.
EP 2 kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun 10 10
serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W).
Jumlah 15 20 75.00%
SKOR
Total Skor Total Skor 448 82.00%

Total EP Total EP 560
CAPAIAN CAPAIAN 460 80.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
ELEMEN
NO BAB TOTAL SKOR
PENILAIAN
1 BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas 840 102

2 BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat 788 94
3 BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang 341 42
4 BAB IV. Program Perioritas Nasional 286 34
5 BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas 448 56
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2703 328
CAPAIAN Puskesmas
RUH BAB
muncul otomatis.
SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN STANDAR
E.P
1020 82.35% 7
940 83.83% 8
420 81.19% 10
340 84.12% 5
560 80.00% 5
3280
82.41% 35

Final Instrumen SA Akreditasi Puskesmas KMK 165 Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Final Instrumen SA Akreditasi Puskesmas KMK 165 Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

EP 5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Regulasi : Dokumen RPK Tahun N,

EP3 Regulasi : SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,

EP 2 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas :

EP 3 Terdapat informasi pencapaian kinerja

Kriteria 1.2.5 PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM DAN UKP

Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM

EP 4 Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

EP 5 Dilakukan pengumpulan data, analisis dan

Kriteria 1.3.3 PENGEMBANGAN ILMU DAN KETRAMPILAN

EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

Kriteria 1.3.6 Penyelenggaraan K3

EP 3 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

EP5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Wawancara : PJ K3, PJ MFK, Pelaksana bangunan, Sanitarian,

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Observasi : Ada Media larangan merokok

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kriteria 1.5.1 MANAJEMEN KEUANGAN

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

STANDAR 1.6 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

EP 3 Ada laporan dan umpan balik hasil audit

STANDAR 1.7 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Total Skor 840

10 10 2.Ada bukti proses evaluasi dan

Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup tujuan,

8 10 Contoh : Tersedia informasi,catatan, data

Contoh:Data/dokumen hasil evaluasi pembinaan PJ UKM

7 10 Contoh : Ada rekam jejak/proses yg

8 10 Contoh : RUK yg di dalamnya terdpt

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk 2.Tersedia bukti

Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia bukti proses

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

Catatan : Dokumen berisikan

2. Tersedia bukti penyampaian hasil supervisi.

Contoh : Bukti hasil

Bila diperlukan perubahan rencana,baik

Catatan: Penetapan Kepala

2.Tersedia bukti tindak

Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes,dibuktikan

Total Skor 788

STANDAR 3.7 Rujukan

KRITERIA 3.7.2Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

Total Skor 341

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi

EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.

EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan 1. SK Pengelolaan vaksin 2. SOP