SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI SURAT IJIN PRAKTIK ELEKTROMEDIS (SIP-E)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat (Sesuai :
KTP)
Jenis Kelamin :
Profesi : Elektromedis
Anggota DPD/DPC :
Nomor KTA :
Nomor STR :

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya tidak memiliki SIP-E (Surat
Ijin Praktik Elektromedis) di wilayah manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk

digunakan seperlunya. Dan apabila terbukti bahwa pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

…………….., …………………….
Yang menyatakan,

Materai 10.000

…………………………………….