KECAMATAN KILO
DESA.................................
SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kantor Desa ........................ Kecamatan Kilo
Kabupaten Dompu menerangkan bahwa :
Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
( ...................................................... )