Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi

Untuk mengurus SIP-E Baru/Perpanjangan….*)

Kepada Yth,
DPC IKATEMI ………………….
Di ………………….

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat (Sesuai KTP) :
Jenis Kelamin :
Institusi Elektromedik :
Lulus Tahun :
Nomor KTA / Berlaku :
Sampai
Nomor STR / Berlaku :
Sampai
Tempat bekerja :
Alamat tempat bekerja :
Nomor SIP-E (Lama) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi dari

Organisasi Profesi untuk keperluan mengurus surat Ijin Praktek Elektromedis (SIP-E)
sebagaimana Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun
2015 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktek Elektromedis.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. SIP-E lama (bagi pemohon perpanjangan) .pdf
2. Surat Keterangan Tempat Kerja dari pimpinan (.pdf)
3. SIP BARU: Surat pernyataan tidak memiliki SIP yang berlaku
(bermaterai, .pdf), atau surat pencabutan SIP dari Dinas Kab/Kota asal (.pdf)
*)
4. Screenshoot E-mail dari Bendahara DPD perihal “Bebas Tanggungan Iuran
Anggota”

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

……………, …………………….
Pemohon

……………………………………
KTA ………………………
*) coret yang tidak perlu