SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT BIAYA PENDIDIKAN DARI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sri Sumiatun,SST
NIP : 198001052005012017
Tempat/Tanggal Lahir : Dompu, 05 Januari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIV Kebidanan
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Jabatan : Sub Koordinator Kesga
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu
Alamat : Kelurahan Karijawa,Dompu,NTB
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak menuntut biaya
apapun dari pemerintah Daerah selama saya menempuh atau melanjutkan pendidikan ke
Universitas Qamarul Huda Badaruddin (UNIQHBA) Program Profesi Bidan Lombok Tengah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya, apabila
dikemudian hari, saya menyalahi pernyataan ini, maka saya siap dan bersedia menerima segala
sanksi dari pemerintah sesuai ketentuan yang berlaku.

Dompu, Mei 2022

Yang memberikan pernyataan

Sri Sumiatun, SST.

NIP : 198001052005012017