PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Sonokling Nomor 1 Dompu

BIODATA PESERTA

LATSAR : GOL. II/III

ANGKATAN :
KELAS :
TANGGAL :
NO. REGISTRASI :

1 NAMA LENGKAP/GELAR :
2 NIP :

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

4 JENIS KELAMIN* : PEREMPUAN (P) LAKI-LAKI (L)

5 PANGKAT/GOL :

6 JABATAN :

7 INSTANSI :

8 TINGGI BADAN :

9 BERAT BADAN :
1 UKURAN BAJU* : (S) (M) (L) ( XL )
0
1 UKURAN SEPATU :
1
1 KONDISI :
2 KESEHATAN/KEHAMILAN/NARKOBA
1 GOLONGAN DARAH* : (O) (B) (A) ( AB )
3
1 HANDPHONE (HP) :
4
*Coret yang tidak perlu
*Ukuran Foto 4x6 Latar Merah Full Dress (Jas) Berpeci Hitam Tanpa Kacamata

DOMPU, 06 JANUARI 2020

4 x 6 **

.................................................
NIP.