SURAT PERMOHONAN KJP PLUS

Jakarta, 18-Agustus-2018

Kepada Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

u.p. Kepala Smkn 26 Jakarta

di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ernaratawaty
Alamat : Jl.Inspeksi PAM
RT/RW : RT.014/RW.04
Kelurahan : Cakung Barat
Kecamatan : Cakung
: Kota Jakarta Timur Kode Pos 1390
Telpon/HP : 0895376431809

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan Biaya Personal Pendidikan bagi Peserta Didik dari
Keluarga Tidak Mampu melalui KJP Plus untuk anak saya, dengan data sebagai berikut :
Nama : Shena Fajar Setianto
Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 03-Januari-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Inspeksi PAM
RT/RW : RT.014/RW.04
Kelurahan : Cakung Barat
Kecamatan : Cakung
: Kota Jakarta Timur Kode Pos 13910
Nama Sekolah/Madrasah : SMKN 26 Jakarta
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl.Balai Pustaka Baru I
RT/RW : 014/04
Kelurahan : Rawamangun
Kecamatan : Pulo Gadung
: Kota Jakarta Timur Kode Pos 13220

Selain data di atas, saya juga melampirkan berkas masing-masing 2 (dua) lembar sebagai berikut :

1. Fotokopi Kartu Keluarga; dan

2. Fotokopi Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan (Bagi yang memiliki).

Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman di
Satuan Pendidikan, internet dan/atau media cetak sebagai calon penerima KJP Plus.

Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.
Pemohon,

Ernaratnawaty