Demikian ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di:
Jalan : Gampong Rangkileh-Cot Amun
Desa/Kelurahan : Rangkileh
Status Tanah : Waqaf
Dipergunakan untuk : Tempat Ibadah (Masjid)
Batas-batas tanah:
Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Rangkileh, 28 Juni 2022
Yang Membuat Pernyataan
Saksi-saksi
1. ( ) Materai Rp. 10.000,-
2. ( )
Mengetahui
Keuchik Gampong Rangkileh