SURAT PERMOHONAN

Kepada Yth,
Bapak Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Bangkinang

di –
Lapas Kelas IIA Bangkinang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah sebagai *(hubungan wbp) dari *(nama wbp) yang sedang menjalani
pidana di Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Bangkinang. Dengan ini memohon
kepada Bapak agar mengizinkan WBP tersebut untuk dapat keluar sementara dari
Lapas Kelas IIA Bangkinang pada hari *(hari) tanggal *(tanggal/bulan/tahun)
untuk kepentingan *(kepeluannya apa) yang akan dilaksanakan *(alamat
tempat dilaksanakan keperluan yang dimaksud) sesuai keterangan
terlampir.
Demikian Surat Permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Bangkinang, ………………………………

Yang Mengetahui Yang Memohon,

Ketua RT/RW

Materai
10.000,-

............................................ ……………………………………..

nb:
*) mohon diisi
 SURAT JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah sebagai penjamin dari Narapidana :

Nama :

Umur :

Menjalani Pidana di : Lembaga Pemasyarakatan Kelas II A Bangkinang

Kami menjamin sepenuhnya :

1. Bahwa apabila Narapidana tersebut diberikan izin keluar pada *(hari dan
tanggal) untuk kepentingan *(keperluannya apa) beralamat *(alamat
tempat dilaksanakannya keperluan dimaksud) sesuai keterangan
terlampir, yang bersangkutan tidak akan melarikan diri atau akan
melanggar ketentuan lainnya.
2. Sanggup turut mengawasi Narapidana yang bersangkutan.
3. Apabila saya tidak memenuhi jaminan maka saya telah melakukan
penipuan dan sanggup dikenakan pasal 378 KUHP tentang penipuan.

Demikian Surat Jaminan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Bangkinang,………………………..
Mengetahui
Ketua RT/RW Yang Menjamin,

Materai
10.000,-

............................................ ………………………………