KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA

KOPERASI PEGAWAI PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

(KPRI-KP2KS)
Alamat : Jl. KRT.Pringgodiningrat, Beran Tridadi Sleman, Komplek Perkantoran Pemerintah
Kabupaten Sleman, Ph : 0274 868405, psw. 7403.
Email :Kp2ks.sleman@gmail.com Website : Kp2ks.id.com

FORMULIR PENDAFTARAN
ARMOT GEL. XVI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat tgl lahir : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
NIP : .....................................................................................
Instansi : .....................................................................................
Alamat Kantor : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................

Dengan ini menyatakan ikut serta menjadi anggota Arisan Sepeda Motor yang dikelola
oleh KPRI – KP2KS yang beralamat di Beran, Sleman dan akan mentaati semua
peraturan dan tata tertib yang berlaku.

Sleman, ‘2022

NIP. ( )
 SURAT PERYATAAN
ARMOT GEL. XVI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat tgl lahir : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
NIP : .....................................................................................
Instansi : .....................................................................................
Alamat Kantor : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sukarela tanpa adanya tekanan dari pihak manapun dan dengan
penuh tanggung jawab, saya menjadi peserta Arisan Sepeda Motor KPRI –
KP2KS. Pendaftaran Arisan Rp. 35.000 ( Tiga puluh lima ribu rupiah).
2. Dengan segala konsekwensi saya akan menyetujui dan melaksanakan semua
peratuaran dan tata tertib yang berlaku di Arisan Sepeda Motor KPRI-KP2KS.
3. Saya akan mengembalikan sepeda motor hasil arisan atau mengganti dengan
uang atau mengganti dengan barang yang setara, apabila saya tidak
mematuhi dengan peraturan yang berlaku di Arisan Sepeda Motor KPRI-
KP2KS.
4. Apabila terjadi sesuatu sehingga saya tidak dapat melanjutkan arisan maka
tanggung jawab saya limpahkan kepada............................................. selaku ahli
waris.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab,dan apabila saya mengingkari peryataan tersebut diatas bersedia dituntut di
pengadilan.

Sleman 2022

Surat peryataan

Meterai 10.000,-

( )