Yth. Kepala Kantor Imigrasi Kelas II Non TPI Kotabumi Kotabumi, ...............................................

di – Kotabumi.
Perihal: Permohonan Penambahan Nama di Paspor

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................................................... (L / P *)
Tempat / Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................................
No. Telp. / HP : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

memohon agar dapat ditambahkan nama di paspor saya menjadi:

............................................................................................................................................................................................
dengan rincian sebagai berikut:
Nama Saya : ..........................................................................................................................
Nama Ayah Saya : ..........................................................................................................................
Nama Kakek Saya (Pihak Ayah) : ..........................................................................................................................

Paspor tersebut akan saya pergunakan untuk tujuan UMROH / HAJI *.

Demikian permohonan ini diajukan untuk dapat disetujui. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

MATERAI
10000

( .......................................................... )

* coret yang tidak dipilih Dasar hukum:

 Peraturan Menteri Hukum dan HAM No. M.HH-02.HM.03.02 Tahun 2009
 Surat Edaran Dirjenim No. IMI.IZ.03.10-1637 Tahun 2009
 Surat Edaran Dirjenim No. IMI-1081.IZ.03.10 Tahun 2011
 Surat Edaran Dirjenim No. IMI.2-UM.01.01-6.359 Tahun 2015